Приложение 2. Заявление на возврат сумм инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку расчёта и возврата
сумм инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет города Барнаула

                               _____________________________________

                               (наименование администратора доходов)

                               От __________________________________

                                     (Ф.И.О. физического лица)

                               Паспорт: серия ______ N _____________

                               Кем выдан ___________________________

                               Когда выдан _________________________

                               ИНН (при наличии) ___________________

                               Почтовый адрес ______________________

                               Индекс ______________________________

                               Контактный телефон __________________

Заявление
от "__" _______ 20___ г. на возврат сумм инициативных платежей

Прошу вернуть перечисленный в бюджет города  Барнаула   инициативный

платеж на реализацию проекта ______________________________________,

                              (наименование инициативного проекта)

уплаченный платёжным поручением от _______________ N _______________

на КБК ____________________ ОКТМО __________________________________

             (код КБК)                        (код ОКТМО)

в сумме __________ рублей ______ копеек ____________________________

     (сумма цифрами)                         (сумма прописью)

в связи с _________________________________________________________.

                            (причина возврата)

Полагающуюся к возврату сумму прошу перечислить на  банковский  счет

по следующим реквизитам:

Ф.И.О. владельца счёта: ____________________________________________

Р/с: _______________________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК банка: _________________________________________________________

К/с банка: _________________________________________________________

Приложение: копия платёжного поручения на перечисление   средств   в

бюджет на ___ л.

__________________________ (____________________________)

(подпись физического лица)            (Ф.И.О.)