Приложение. Форма заявления о предоставлении компенсационной выплаты на установку детских замков безопасности на оконных конструкциях

Приложение
к порядку осуществления
дополнительной меры социальной
поддержки в виде предоставления
компенсационной выплаты на установку
детских замков безопасности на оконных
конструкциях отдельным категориям
граждан, проживающим на территории
муниципального округа Надымский
район Ямало-Ненецкого автономного
округа

                          Форма заявления

     В Управление социальных программ Администрации Надымского района

                             Заявление

  о предоставлении компенсационной выплаты на установку детских замков

                 безопасности на оконных конструкциях

  ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Прошу  предоставить  компенсационную  выплату  на  установку детских

замков    безопасности    на  оконных  конструкциях  в  жилом  помещении,

расположенном по адресу:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес регистрации по месту жительства либо временного пребывания
ИНН
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)
Дата рождения	"____" _____________" _________года
Сведения о несовершеннолетних детях и (или) опекаемых в возрасте до 7 лет включительно, проживающих совместно с заявителем
Ф.И.О.		Дата рождения	Количество полных лет

Сведения приобретении и (или) установке замков безопасности
Адрес жилого помещения
Количество приобретенных замков безопасности
Количество установленных замков безопасности
Стоимость приобретенных замков безопасности
Стоимость услуг по установке (монтажу) замков безопасности

Сведения о контактных данных заявителя
Почтовый адрес заявителя, используемый для направления уведомлений и юридически важных сообщений по вопросам, связанным с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки
Адрес электронной почты (при наличии) заявителя, используемый для направления уведомлений и юридически важных сообщений по вопросам, связанным с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки
Контактный телефон (при наличии) заявителя, используемый для направления уведомлений и юридически важных сообщений по вопросам, связанным с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки
Информацию о результате рассмотрения заявления прошу направить посредством (отметить один из вариантов, заполняется по желанию заявителя):

/--\                           /--\

|  |- смс - информирование     |  |- на адрес электронной почты

\--/                           \--/

Документы, прилагаемые к заявлению
Наименование документа	Отметка о предоставлении
паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, удостоверяющий личность гражданина
документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства либо пребывания гражданина в жилом помещении (за исключением случая, когда отметка о регистрации в жилом помещении имеется в паспорте гражданина Российской Федерации)
документы, подтверждающие родство и (или) установление опеки в отношении совместно проживающих с заявителем несовершеннолетних детей в возрасте до 7 лет включительно
документ, подтверждающий категорию семьи, указанную в разделе II Порядка осуществления дополнительной меры социальной поддержки в виде предоставления компенсационной выплаты на установку детских замков безопасности на оконных конструкциях отдельным категориям граждан, проживающим на территории муниципального округа Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа
документы подтверждающие, приобретение и (или) установку замков безопасности в жилом помещении (договор, предусмотренный гражданским законодательством Российской Федерации, акты выполненных работ (оказанных услуг) по установке (монтажу) замка безопасности, акты приема-передачи замка безопасности (товара), в том числе кассовый или товарный чек, или иной документ, подтверждающего оплату замка безопасности (в случае осуществления розничной купли-продажи замка безопасности)
реквизиты кредитной организации, расположенной на территории автономного округа, для перечисления денежных средств (наименование кредитной организации, расположенной на территории автономного округа, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета заявителя)

     Достоверность    представленных   сведений,  указанных  в  заявлении

подтверждаю.    Об   ответственности  за  недостоверность  представленных

сведений проинформирован(а).

     Проинформирован(а)    о    том,    что   затраты  по  предоставлению

компенсационной    выплаты,    понесенные   по  представленным  фиктивным

документам,  документам  с  недостоверными  сведениями  возвращаются мной

добровольно или удерживаются в судебном порядке.

     Дата ____________________          _____________________

                                             (подпись)

     Я    даю   согласие  Управлению  социальных  программ  Администрации

Надымского  района  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении,    в   целях  предоставления  дополнительной  меры  социальной

поддержки  в  виде  предоставления  компенсационной  выплаты на установку

детских  замков безопасности на оконных конструкциях отдельным категориям

граждан,  проживающим на территории муниципального округа Надымский район

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  путем направления запросов в органы

государственной    власти,    государственные   органы,  органы  местного

самоуправления,    а    также    юридическим   лицам,  независимо  от  их

организационно-правовых форм и форм собственности.

     Согласие  вступает  в  силу со дня его подписания и действует до дня

отзыва его в письменной форме.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

     Дата ____________________          _____________________

                                             (подпись)