Приложение. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод в эксплуатацию
объектов капитального строительства"

                                В Администрацию городского округа

                                Верхотурский

                                Сведения о Заявителе (застройщике):

                                _________________________________________

                                 (полные Ф.И.О. физического лица (в том

                                  числе физ. лица, зарегистрированного

                                _________________________________________

                                       в качестве индивидуального

                                  предпринимателя) полное наименование

                                _________________________________________

                                  организации и организационно-правовой

                                        формы юридического лица)

                                в лице:

                                _________________________________________

                                     (ФИО руководителя и (или) иного

                                         уполномоченного лица,

                                _________________________________________

                                     представителя физического лица)

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                 (вид документа, серия, номер документа,

                                           кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                Сведения о государственной регистрации

                                юридического лица (индивидуального

                                предпринимателя):

                                ОГРН (ОГРНИП) ___________________________

                                ИНН _____________________________________

                                Контактная информация:

                                Телефон: ________________________________

                                Эл. почта: ______________________________

                                Адрес места нахождения (регистрации)

                                юридического лица/ адрес места жительства

                                (регистрации) физического лица: _________

                                _________________________________________

                                Почтовый адрес: _________________________

                                _________________________________________

                               Заявление

        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

                    от "___" _____________ 20__ г.

     Прошу  в  соответствии  со  статьей  55  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  выдать  разрешение  на ввод в эксплуатацию объекта

капитального строительства (этапа) _____________________________________,

построенного, реконструированного (ненужное зачеркнуть) на основании

разрешения на строительство N ________________________________, выданного

"____" _______________ _______г. _______________________________________,

                                     (орган, выдавший разрешение)

и градостроительного плана земельного участка N ______________, выданного

"____" __________________ _________г. ___________________________________

                                      (орган, выдавший градостроительный

                                                     план)

     *проекта  планировки  территории  и  проекта  межевания  территории,

утвержденных  __________________ (указывается наименование правового акта

органа  местного  самоуправления  муниципального образования Свердловской

области, которым утверждены проекты) от ________ N ______.

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

     Выражаю    согласие    на    обработку    моих  персональных  данных

Министерством    строительства  и  развития  инфраструктуры  Свердловской

области.

     **К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено ___ видов документов

на ____ листах в 1 экз.

Застройщик:_______________________ ________________ _____________________

           (наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

           руководителя юридического

                     лица)

     "_______" _________________ _______ г.      М.П.

Исполнитель, телефон____________________________________

*в  случае  выдачи  разрешения  на  ввод  в    эксплуатацию     линейного

объекта;

**прилагаются   документы,  перечень  которых  установлен     частью    3

статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации