Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Министра здравоохранения
Пермского края
от 03.09.2021 N 34-01-05-932

                                  Министру здравоохранения Пермского края

                                  ________________________________________

                                  от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                  _______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                    (паспорт: серия, номер, кем выдан

                                             и дата выдачи)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                             Заявление

     Прошу выдать мне соответствующую сумму за проезд к месту  лечения  и

обратно на мой расчетный счет, открытый в _______________________________

                                                (наименование банка)

_________________________________________________________________________

Счет получателя _________________________________________________________

ИНН банка _______________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

"__" _______________ 20 ___ г.        _______________/ _________________/

           Отметка Министерства здравоохранения Пермского края

Сумма оплаты за проезд __________________________________________________

                                    (цифрами и прописью)

Специалист ________________________ (____________________)