Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Котласского муниципального района
Архангельской области
от 24.08.2021 N 570

Приложение N 2
к Порядку

                                                             Форма заявки

                                 ЗАЯВКА

           на участие в отборе для предоставления из бюджета

       муниципального района субсидий на возмещение части затрат

       фактически произведенных транспортных расходов, связанных

        с доставкой товаров в труднодоступные населенные пункты

        Котласского муниципального района Архангельской области

     "____" _____________ 202_ года

     Заявитель _________________________________________________________,

                (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                    (при наличии) индивидуального предпринимателя -

                         производителя товаров, работ, услуг)

ИНН __________________________________,

ОГРН _________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

            (наименование должности, а также фамилия, имя, отчество

      (при наличии) лица, представляющего заявителя, или уполномоченного

         им лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

             предпринимателя - производителя товаров, работ, услуг)

действующего на

основании _______________________________________________________________

         (реквизиты устава юридического лица, государственной регистрации

                 индивидуального предпринимателя, доверенности)

банковские реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   допустить   Заявителя   к   участию   в  отборе,  проводимом

администрацией  Котласского муниципального района Архангельской области в

форме  запроса  предложений,  для  предоставления  из бюджета Котласского

муниципального  района Архангельской области субсидий на возмещение части

затрат   фактически  произведенных  транспортных  расходов,  связанных  с

доставкой   товаров   в  труднодоступные  населенных  пункты  Котласского

муниципального района Архангельской области:

     1. перечень  труднодоступных  населенных  пунктов  (маршрут доставки

товара),

     2. ____________________________________.

     Подтверждаю, что Заявитель соответствует следующим требованиям:

     - в   реестре   дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или    главном    бухгалтере   юридического   лица,   об   индивидуальном

предпринимателе, являющихся Заявителем;

     - не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов   Российской   Федерации   перечень   государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций  (оффшорные  зоны)  в  отношении такого юридического

лица, в совокупности превышает 50 процентов;

     - не  является  получателем  средств  субсидии  из областного и(или)

местного  бюджета  в  соответствии  с иными нормативными правовыми актами

Архангельской  области  и Котласского муниципального района на возмещение

части  затрат фактически произведенных транспортных расходов, связанных с

доставкой   товаров   в  труднодоступные  населенные  пункты  Котласского

муниципального  района  Архангельской  области  (за  исключением субсидий

государственным (муниципальным) учреждениям);

     - не    находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого  юридического лица), ликвидации, в отношении

его  не  введена  процедура банкротства, деятельность не приостановлена и

не  прекращена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     - у  Заявителя  отсутствует просроченная задолженность по возврату в

бюджет  Котласского муниципального района субсидий, бюджетных инвестиций,

предоставленных  в  том  числе в соответствии с иными правовыми актами, а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам перед Котласским муниципальным районом.

     Заявитель дает согласие:

     - на  публикацию  (размещение)  в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  информации об участнике отбора, о подаваемой участником

отбора   предложении  (заявке),  иной  информации  об  участнике  отбора,

связанной с отбором;

     - на    обработку    персональных    данных   (для   индивидуального

предпринимателя);

     - на   заключение   с   Администрацией  договора  на  предоставление

субсидии  на  возмещение  части  затрат,  связанных с доставкой товаров в

труднодоступные   населенные  пункты  Котласского  муниципального  района

Архангельской области

     Приложение:

     а) копии _.

     ________________

_________________________________________

        (должность)              (подпись руководителя юридического лица,

   (расшифровка подписи)             индивидуального предпринимателя

                                    или уполномоченного представителя)

     М.П. (при наличии)

               Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

     зарегистрированный(ная) по адресу:

     ___________________________________________________________________,

     паспорт серия _______ N __________, выдан __________________________

                                                        (дата)

     ____________________________________________________________________

                               (кем выдан)

     свободно,  добровольно,  по  своей  воле  и  в  своем  интересе  даю

согласие   уполномоченным  должностным  лицам  администрации  Котласского

муниципального  района  Архангельской  области,  расположенной по адресу:

Архангельская  область, г. Котлас, пл. Советов, дом 9 на обработку (любое

действие  (операцию)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием    средств   автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     Персональные данные:

     фамилия, имя, отчество;

     паспортные данные;

     адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

     номер телефона;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     сведения о банковских реквизитах.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях   обеспечения   соблюдения   в   отношении   меня  законодательства

Российской  Федерации  в  сфере отношений, связанных с предоставлением из

местного  бюджета  субсидий  на  возмещение  части  затрат,  связанных  с

доставкой   товаров   в  труднодоступные  населенные  пункты  Котласского

муниципального района Архангельской области.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     согласие   на   обработку   персональных  данных  действует  с  даты

подписания  настоящего  согласия  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в   случае   отзыва   согласия   на  обработку  персональных  данных

администрация   вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи

6  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Мне   известно,   что   вся   информация   и  документы,  созданные,

полученные,  удерживаемые  или  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут  обрабатываться  администрацией  только  в  целях  осуществления  и

выполнения,   возложенных   законодательством   Российской  Федерации  на

администрацию  функций,  полномочий и обязанностей при условии соблюдения

моих    законных    прав   и   свобод,   если   иное   не   предусмотрено

законодательством Российской Федерации.

     В  случае  выявления  неправомерных действий с персональными данными

по  моему  письменному  заявлению  и  в  случае  невозможности устранения

недостатков в трехдневный срок персональные данные подлежат уничтожению.

     Дата начала обработки персональных данных:

     ____________________________________________________________________

       (число, месяц, год)        (подпись)        (расшифровка подписи)