Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 03.09.2021 N 730

Приложение 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин
города Барнаула"

	Председателю Комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
		фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт: серия			номер
	кем выдан
	дата выдачи			телефон
	адрес электронной почты (при наличии)
	СНИЛС *

Заявление
о предоставлении компенсации расходов по погребению

Прошу выплатить мне компенсацию расходов по погребению умершего Почетного гражданина города Барнаула
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
2. Документы, подтверждающие фактические затраты на погребение Почетного гражданина города Барнаула __ шт.;
3. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления ежемесячных денежных выплат __ л.;
4. Копию документа, удостоверяющего личность уполномоченного представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
5. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (для случаев подачи заявления уполномоченным представителем) __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после получения уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);
6.
7.			.
Денежные средства прошу выплатить:
а) путем зачисления на мой лицевой счет _________________________, открытый в кредитной организации ___________________________________;
б) через отделение федеральной почтовой связи N _________________.
Даю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат Почетным гражданам города Барнаула, компенсации расходов по погребению умерших Почетных граждан города Барнаула" путем оповещения по телефону, указанному в заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я согласен(-на) на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячных денежных выплат Почетным гражданам города Бар