Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 03.09.2021 N 732

Приложение 1
к Положению о предоставлении компенсации
затрат отдельным категориям граждан
по оплате услуг бань общего пользования

	Председателю комитета по социальной поддержке населения города Барнаула
	от
		фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	дата рождения
	адрес проживания
	паспорт: серия			номер
	кем выдан
	дата выдачи			телефон
	адрес электронной почты
	(при наличии)

Заявление
о предоставлении компенсации затрат

Прошу предоставить компенсацию затрат по оплате услуг бань общего пользования.
Компенсацию затрат прошу выплатить путем зачисления на лицевой счет, открытый в кредитной организации ______________________________________, или через предприятие федеральной почтовой связи _____________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию документа, удостоверяющего личность (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) (нужное подчеркнуть).* - на __ л., в __ экз.;
2. Копию документа, подтверждающего проживание на территории города Барнаула (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) (нужное подчеркнуть).* - на __ л., в __ экз.;
3. Документы, подтверждающие фактические расходы на оплату оказанных услуг бань общего пользования - на __ л., в __ экз.;
4. Документ, подтверждающий получение услуг бань общего пользования заявителем - на __ л., в __ экз.;
5. Копию документа, удостоверяющего личность представителя (предоставляется в случае обращения уполномоченного представителя заявителя) (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) (нужное подчеркнуть).* - на __ л., в __ экз.;
6. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя (предоставляется в случае обращения уполномоченного представителя заявителя) (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) (нужное подчеркнуть).* - на __ л., в __ экз.
С условиями назначения компенсации затрат ознакомлен(а).
Даю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсации затрат отдельным категориям граждан по оплате услуг бань общего пользования" путем оповещения по телефону, указанному в заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".
Даю согласие на обработку персональных данных. Персональные данные передаются с согласием их использования для действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Я согласен(-на) на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги "Предоставление компенсации затрат отдельным категориям граждан по оплате услуг бань общего пользования".
Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.
В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.
Результат предоставления услуги "Предоставление компенсации затрат отдельным категориям граждан по оплате услуг бань общего пользования" прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу;
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления.
За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.
"____" _____________ г.
дата						(подпись)
Документы				принял
		(Ф.И.О. заявителя, последнее - при наличии)			(Ф.И.О., последнее - при наличии, .должность специалиста)
"____" _____________ 20___ г.				"____" _____________ 20___ г.

* Копии указанных документов предоставляются только при первом обращении, при последующих обращениях предъявляются оригиналы либо нотариально заверенные копии указанных документов.