Приложение

Приложение
к решению городской Думы
от 03.09.2021 N 734

Приложение
к Положению о порядке
и условиях предоставления
единовременных денежных выплат
при рождении двойни молодым семьям
городского округа - города Барнаула
Алтайского края

                                 Председателю комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес проживания __________________

                                 ___________________________________

                                 паспорт: серия ____ номер _________

                                 кем выдан _________________________

                                 ___________________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

                                 адрес электронной почты (при

                                 наличии) __________________________

                                 СНИЛС * ___________________________

Заявление

Прошу назначить единовременную денежную выплату за рождение детей:

___________________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату прошу выплатить путем зачисления  на

лицевой счет ___________________________________________, открытый в

кредитной организации ___________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы и сведения:

1. Копию  документа,   удостоверяющего   личность   родителей __ шт.

(оригинал предъявлен при подаче заявления/будет   предъявлен   после

уведомления о необходимости   предъявить   оригиналы  документов для

сверки) - на __ л., в __ экз. (нужное подчеркнуть);

2. Копию документа,   подтверждающего   постоянное   проживание   на

территории города Барнаула __ шт. (оригинал   предъявлен  при подаче

заявления/будет предъявлен   после   уведомления   о   необходимости

предъявить оригиналы документов  для   сверки) - на __ л., в __ экз.

(нужное подчеркнуть);

3. Данные лицевого счета в кредитной организации - на __ л.;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

Даю согласие на информирование о ходе предоставления   муниципальной

услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты при  рождении

двойни молодым семьям городского округа - города Барнаула Алтайского

края" путем оповещения по телефону,   указанному   в   заявлении,  в

соответствии с требованиями    Федерального   закона   от 07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

Даю согласие на обработку  персональных  данных. Персональные данные

передаются    с    согласием   их   использования    для   действий,

предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 главы 1   Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен (-на) на  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,

использование, передачу (распространение,   предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование,  удаление,   уничтожение   персональных

данных, указанных в настоящем заявлении,   органом,  предоставляющим

муниципальную услугу, с целью предоставления  муниципальной   услуги

"Предоставление единовременной денежной выплаты при рождении  двойни

молодым семьям городского округа - города Барнаула Алтайского края".

Согласие на   обработку   персональных   данных   (далее - согласие)

действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить  письменное  заявление в

орган, предоставляющий муниципальную  услугу,   с   указанием   даты

прекращения действия согласия.

Результат предоставления   услуги   "Предоставление   единовременной

денежной выплаты при рождении   двойни   молодым   семьям городского

округа - города Барнаула   Алтайского   края"   прошу   предоставить

следующим способом (сделать отметку в поле   слева   от   выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющим муниципальную услугу, заявителю посредством городского портала, Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в зависимости от того, с какого портала поступило заявление)

"___" ______________ 20___ г.   ___________  _______________________

          (дата)                 (подпись)     (фамилия, инициалы

                                                    заявителя)

Документы _________________ принял _________________________________

          (Ф.И.О. заявителя)        (Ф.И.О, должность специалиста)

"___" ______________ 20___ г.                        _______________

          (дата)                                        (подпись)

* Заполняется по усмотрению заявителя