Приложение N 4. Заявление о зачислении в муниципальную дошкольную образовательную организацию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и зачисление
детей в образовательные организации, реализующие
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

N ___________________ "____"________20__ г.

номер и дата регистрации заявления

Заявление
о зачислении в муниципальную
дошкольную образовательную организацию

Куда:__________________________

Наименование МДОУ/МБОУ

__________________________

__________________________

Кому:__________________________

Ф.И.О. должностного лица

__________________________

Прошу зачислить моего(ю) сына (дочь) (нужное подчеркнуть) (ФИО) __________________________________________________________________в группу ___________________________________________ направленности,

(направленность группы)

в режиме пребывания _________________________________________ дня

(полного/сокращенного)

муниципального дошкольного образовательного/бюджетного общеобразовательного учреждения ___________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

С ____.__________________ 20_____ (желаемая дата приема на обучение)

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия:____________________________________________________

1.2. Имя:_________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии):________________________________________

1.4. Дата рождения: _______________________________________________

1.5. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

1.6. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:

____________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

2. Сведения о родителях (законных представителях):

2.1. Мать: 2.2. Отец:

2.1.1. Фамилия: ____________________ 2.2.1. Фамилия:_________________

2.1.2. Имя:_________________________ 2.2.2. Имя: ____________________

2.1.3. Отчество (при наличии): 2.2.3. Отчество (при наличии):

__________________________________ ______________________________

2.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) _____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2.5. Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Документ на право внеочередного, первоочередного приема в образовательное учреждение ________________________________________

_________________________________________________________________

3.1. Наличие у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МБОУ /МДОУ - фамилия (-ии), имя (имена), отчество (-а) (последнее при наличии):

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Образовательная программа(нужное подчеркнуть): общеобразовательная программа / адаптированная общеобразовательная программа.

4.1. Я,__________________________________________________________, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

__________________________________________________________________

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "___"____________20___ г. N________________ даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной общеобразовательной программе.

4.2. Ребенок (поступающий) нуждается/не нуждается(нужное подчеркнуть) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии).

5. Язык образования:

5.1. Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", даю согласие на обучение моего ребенка на ____________________________языке, в том числе как родном языке.

6. Иные сведения: ________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. С уставом МДОУ, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, с условиями родительской платы за присмотр и уход за ребенком в дошкольном образовательном учреждении ознакомлен (на).

Подпись: ______________________________

8. К заявлению прилагаю:

Наименование документов	Отметка в предоставлении
Копия свидетельства о рождении ребенка
Копия документа, удостоверяющего личность ребенка (для иностранных граждан)
Копия документа, подтверждающего законность предоставления прав ребенка (для иностранных граждан)
Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
Копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства
Копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка
Документ, подтверждающий внеочередное/ первоочередное/преимущественное право на зачисление ребенка (для льготной категории)
Копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии
Копия документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для иностранных граждан)
Копия документа, подтверждающего потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости)
Медицинское заключение
Иные документы

10. Дата подачи заявления: _____________________/_______________

Подпись заявителя: ___________________/_____________________________

Подпись Расшифровка