Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
об апелляционной комиссии

                                                 В Апелляционную комиссию

                             Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи,

кем выдан): _____________________________________________________________

Адрес места постоянного проживания ______________________________________

Наименование работодателя _______________________________________________

                                (полное наименование учреждения)

Должность _______________________________________________________________

Период работы в указанной должности _____________________________________

Перенесенное заболевание ________________________________________________

Причины несогласия с результатами    расследования   страхового   случая,

проведенного врачебной комиссией работодателя ___________________________

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть мое заявление и приложенные документы на  апелляционной

комиссии.

О результатах рассмотрения прошу сообщить по   почтовому   адресу   (либо

адресу электронной почты ________________________________________________

В   соответствии  со  статьей  9  Федерального     закона    от  27  июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных  данных"  даю  своё  согласие

Апелляционной    комиссии,    на    обработку  (хранение  и  обмен)  моих

персональных данных, связанных с рассмотрением данного заявления.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- копия решения врачебной комиссии об отсутствии страхового случая.

____ ______________ 20________ г.     ___________________

                                             (подпись)