Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
города Шахты
от 16.08.2021 N 2501

                                  Форма

     заявления о предоставлении информации о ходе оказания услуги по

           постановке на учет и зачислению детей в детский сад

                              Директору Департамента образования г. Шахты

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                              гр. ______________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Зарегистрированного (ой) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                                Заявление

о предоставлении информации о ходе оказания услуги по постановке на учет

                    и зачислению детей в детский сад

     Я являюсь (родителем/законным представителем) ребенка:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

и на основании документа (заполняется законным представителем):

Наименование документа
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи

прошу   предоставить   мне информацию о ранее затребованной  мною  услуге

по постановке на учет и зачислению детей в детский сад.

     Информацию прошу предоставить (устно/письменно/по электронной почте)

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии квалифицированного сертификата и средства электронной подписи)

     Заявитель: (________________) (____________________________________)

                     (Подпись)              (Расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   (Номер и  дата  доверенности  или  иного  документа  подтверждающего

полномочия  представителя  (в  случае  получения  решения  представителем

                              заявителя)

     "___" ___________ 20__ г.

     (Дата направления заявления)

     Заявление принял: _____________  ______________ (__________________)

                        (Должность)      (Подпись)  (Расшифровка подписи)

     "___" ___________ 20 __ г.

     (Дата получения заявления)

И.о. руководителя аппарата Администрации

Н.Т. Обоймова