Приказ Департамента Смоленской области по социальному развитию от 7 июня 2021 г. N 438 "Об утверждении форм акта проверки (комиссионного обследования) материально-бытового положения гражданина (семьи гражданина) и листа собеседования"

Во исполнение постановления Администрации Смоленской области от 30.04.2021 N 283 "Об утверждении Положения о размерах, условиях и порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта" приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы акта проверки (комиссионного обследования) материально-бытового положения гражданина (семьи гражданина) и листа собеседования.

2. Признать утратившим силу приказ начальника Департамента Смоленской области по социальному развитию от 17.03.2014 N 325 "Об утверждении формы анкеты о семейном и материально-бытовом положении, листа собеседования, типового социального контракта".

Начальник Департамента

Е.А. Романова

Утвержден
приказом начальника
Департамента Смоленской
области о социальному развитию
от 7 июня 2021 г. N 438

Форма

Акт
проверки (комиссионного обследования) материально-бытового положения гражданина (семьи гражданина)

Дата проведения обследования: "___" _____________ 20___ г.

Комиссия по обследованию условий проживания гражданина (семьи гражданина)

в составе: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

провела обследование  материально-бытового  положения  гражданина  (семьи

гражданина) ____________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

по месту жительства (месту пребывания) __________________________________

_________________________________________________________________________

1. Фактически проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)
1.
2.

Семейно-бытовые взаимоотношения (возможно несколько вариантов, отметьте галочками):

/-\

\-/ Взаимная помощь со стороны супругов в ведении быта.

/-\

\-/ Приобщение детей к помощи в бытовых вопросах.

/-\

\-/ В решении семейных бытовых вопросов  задействован  только  один  член

семьи.

/-\

\-/ Разногласия супругов в бытовых отношениях.

/-\

\-/ Иные (указать) ______________________________________________________.

2. Характеристика обследуемого жилья, имущества и подсобного хозяйства:

1. Сведения об имуществе, которое находится на праве собственности (владение, пользование, распоряжение имуществом) гражданина (семьи гражданина):

Фамилия, имя, отчество владельца (владельцев) жилого помещения:
Форма собственности:
Качество жилого дома (кирпичный, панельный, деревянный):
Характеристика жилого помещения (квартира улучшенной планировки, "хрущевка", квартира малосемейного типа со всеми удобствами, квартира малосемейного типа с частичными удобствами, комната в коммунальной квартире, частный дом со всеми удобствами, частичными или без удобств, ветхое, аварийное жилье):
Площадь жилого помещения (кв. м):
Количество комнат жилого помещения:
Степень благоустроенности*(1):
Визуальная оценка санитарного состояния жилого помещения:
Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние:
Другие характеристики:
Возможность получения дополнительного дохода от жилого помещения (да или нет):
Наличие земельного участка в собственности:
Фамилия, имя, отчество владельца (владельцев) земельного участка:
Характеристика (площадь, предназначения):
Возможность получения дополнительного дохода от земельного участка (да или нет):
Наличие транспортного средства в собственности:
Фамилия, имя, отчество владельца (владельцев) транспортного средства:
Транспортные средства (легковые, грузовые):
Характеристика транспортного средства: (легкового, грузового)
Год выпуска:
Возможность получения дополнительного дохода от транспортного средства (да или нет):
Фамилия, имя, отчество владельца (владельцев) пая*(2) (инвестиционного пая*(3):
Виды ценных бумаг:
Возможность получения дополнительного дохода от пай (да или нет):

2. Сведения о подсобном хозяйстве*(4):

1. Животноводство		Возможность получения дополнительного дохода (да / нет)
наличие скота и птицы	количество
овцы	-	-
козы	-	-
корова	-	-
конь (лошади)	-	-
свиньи	-	-
кролики	-	-
нутрии	-	-
пчелосемьи	-	-
птица (всех видов)	-	-
2. Растениеводство (теплицы)		Возможность получения дополнительного дохода (да/нет)
наличие теплицы	характеристика (площадь)
-	-	-
3. Народные промыслы		Возможность получения дополнительного дохода (да/нет)
вид	характеристика имеющихся средств для производства
-	-	-

3. Оценка материального положения:

1. Доля (%) расходов от всего семейного бюджета, приходящаяся:

- на питание ___;

- на оплату коммунальных и других платежей ___;

- на медицинское обслуживание ___;

- прочие ___.

     2. Уровень   материальной    обеспеченности    (возможно   несколько

вариантов, отметить галочками):

/-\

\-/ Не отказывают себе ни в чем.

/-\

\-/ Отказываются от недвижимости.

/-\

\-/ Отказываются только от предметов роскоши.

/-\

\-/ Отказываются от некоторых вещей.

/-\

\-/ Отказываются от некоторых продуктов питания.

/-\

\-/ Отказываются от некоторых необходимых вещей.

/-\

\-/ Отказываются от некоторых необходимых продуктов питания.

     3. В течение какого периода  времени  гражданин  (семья  гражданина)

живет в стесненном материальном  положении  (отметить  галочкой  один  из

представленных вариантов):

/-\

\-/ Менее полугода.

/-\

\-/ От полугода до года.

/-\

\-/ От года до 2 лет.

/-\

\-/ От 2 до 3 лет.

/-\

\-/ От 3 до 5 лет.

/-\

\-/ От 5 до 10 лет.

/-\

\-/ Более 10 лет.

     4. Заключение членов комиссии: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование провели:

N п/п	Ф. И. О.	Наименование должности	Подпись
1.
2.

С актом проверки (комиссионного обследования) материально-бытового положения гражданина (семьи гражданина) (далее - акт) ознакомлен.

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною (членами моей семьи) в добровольном порядке и соответствуют действительности.

"___" ____________ 20___ г.                    __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Утвержден
приказом начальника
Департамента Смоленской
области о социальному развитию
от 7 июня 2021 г. N 438

Форма

Лист собеседования

     Ф. И. О. заявителя _________________________________________________

     Дата обращения за государственной социальной  помощью  на  основании

социального контракта "___" ___________ 20___ г.

     Обращается: первично, повторно (нужное подчеркнуть)

     Цель получения  государственной  социальной  помощи   на   основании

социального контракта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый срок заключения социального контракта с "__" ________

20__ г. по "__" _________ 20__ г.

1. Сведения о заявителе (членах его семьи):

N п/п	Степень родства по отношению к заявителю	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Основное занятие*(5)	Образование (уровень образования*(6), специальность, квалификация)	Место работы и должность (для работающих граждан), место учебы (для учащихся в настоящее время)*(7)
1.
2.
3.
4.
5.

Дополнительная информация для безработного (неработающего) заявителя (членов его семьи):

Ф. И. О. безработного (неработающего)	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы (общий)	Стаж работы на последнем месте работы	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы (на дату составления листа собеседования)

     Наличие детей дошкольного возраста, за которыми требуется уход _____

________________________________________________________________________.

     Наличие в семье  нетрудоспособных  граждан,  за  которыми  требуется

дополнительный уход _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие членов семьи, требующих постоянного постороннего ухода _____

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья гражданина (семьи гражданина):

Ф. И. О. заявителя (члена семьи заявителя)	Наименование диагноза*(8)	Наличие группы инвалидности

Психологический климат в семье: благоприятный, неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

2. Категория гражданина (тип семьи), к которой относится заявитель (семьи заявителя) (отметить галочкой один из представленных вариантов):

/-\

\-/ Одиноко проживающий гражданин.

/-\

\-/ Полная  семья   (оба  родителя),   воспитывающая ___ ребенка  (детей)

до 18 лет.

/-\

\-/ Полная  многодетная*(9)  семья  (оба родителя),  воспитывающая  детей

до 18 лет.

/-\

\-/ Неполная семья (оба родителя без детей).

/-\

\-/ Неполная  семья  (совершеннолетний  гражданин,  проживающий  с  иными

лицами связанными родством и (или) свойством  (родители, братья и сестры)

чей доход учитывается при расчете среднедушевого дохода семьи).

/-\

\-/ Неполная семья (одинокий родитель), воспитывающий ___ ребенка (детей)

до 18 лет (т. е. второй родитель не вписан  в свидетельство  о  рождении,

или умер, или лишен родительских прав, или  находится  в  местах  лишения

свободы).

/-\

\-/ Неполная многодетная семья (одинокий родитель), воспитывающий _______

детей до 18 лет (т. е.  второй  родитель  не  вписан  в  свидетельство  о

рождении, или умер, или лишен родительских прав, или находится  в  местах

лишения свободы).

/-\

\-/ Неполная семья,  воспитывающая ____ ребенка  (детей)  до  18  лет  (в

свидетельстве о рождении определены оба родителя,  но  ребенок  проживает

только с одним из родителей, по причине развода родителей,  рождения  вне

брака, раздельного проживания родителей).

/-\

\-/ Неполная многодетная семья, воспитывающая ____ детей  до  18  лет  (в

свидетельстве о рождении определены оба родителя,  но  ребенок  проживает

только с одним из родителей, по причине развода родителей,  рождения  вне

брака, раздельного проживания родителей).

/-\

\-/ Неполная семья, воспитывающая __ ребенка (детей) до 18 лет (состоящая

также из  иных  лиц  связанных  родством  и (или)  свойством  (родителей,

усыновителей и усыновленных, братьев  и  сестер,  пасынков  и  падчериц),

проживающих  на одной площади и ведущих совместное хозяйство,  чей  доход

учитывается при расчете среднедушевого дохода многодетной семьи).

/-\

\-/ Неполная  многодетная  семья,  воспитывающая _____ детей  до  18  лет

(состоящая также  из  иных  лиц   связанных  родством  и (или)  свойством

(родителей, усыновителей и усыновленных, братьев  и  сестер,  пасынков  и

падчериц), проживающих на одной площади  и  ведущих совместное хозяйство,

чей доход  учитывается  при  расчете  среднедушевого  дохода  многодетной

семьи).

3. Какова причина того, что семья имеет доходы ниже величины прожиточного минимума (возможно несколько вариантов, отметить галочками):

/-\

\-/ Низкий уровень оплаты труда у работающего заявителя.

/-\

\-/ Низкий уровень оплаты труда у одного или  нескольких   членов   семьи

заявителя.

/-\

\-/ Отсутствие работы у заявителя.

/-\

\-/ Отсутствие работы у одного или нескольких членов семьи заявителя.

/-\

\-/ Уход  за больным членом  семьи,  и   как   следствие,   невозможность

постоянного трудоустройства.

/-\

\-/ Отсутствие подходящих мест для трудоустройства по  уровню  заработной

платы в месте проживания заявителя (членов его семьи).

/-\

\-/ Отсутствие подходящих мест для трудоустройства по уровню квалификации

в месте проживания семьи (членов его семьи).

/-\

\-/ Отсутствие подходящих мест для трудоустройства  по  уровню заработной

платы по уровню квалификации в месте проживания семьи.

/-\

\-/ Отсутствие    среднего    специального    или   высшего  образования,

позволяющего получить более выгодное место работы.

/-\

\-/ Не позволяет работать состояние здоровья.

/-\

\-/ Невысокий размер  пенсий,  социальных  выплат   и   пособий   (нужное

подчеркнуть).

/-\

\-/ В отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет.

/-\

\-/ В отпуске по уходу за ребенком до 3 лет.

/-\

\-/ Иное (укажите причину) _____________________________________________.

4. Какие меры заявитель готов предпринять, чтобы повысить свои доходы или доходы своей семьи (возможно несколько вариантов, отметить галочками):

/-\

\-/ Найти работу.

/-\

\-/ Поменять место работы.

/-\

\-/ Поменять профессию.

/-\

\-/ Повысить свой образовательный уровень.

/-\

\-/ Открыть собственное дело.

/-\

\-/ Пройти курсы переобучения по рабочей профессии.

/-\

\-/ Сдавать в аренду имущество.

/-\

\-/ Разведение скота на продажу.

/-\

\-/ Разведение птиц на продажу.

/-\

\-/ Продать неиспользуемое имущество.

/-\

\-/ Посадка растительных культур  (овощей,  картофеля,  ягод и т. д.)  на

приусадебном участке.

/-\

\-/ Найти работу в другом районе Смоленской области.

/-\

\-/ Найти работу в другом субъекте и переехать туда  на  постоянное место

жительства.

/-\

\-/ Обратиться к родственникам за помощью.

/-\

\-/ Обратиться за финансовой помощью к государству.

/-\

\-/ Иное (укажите) _____________________________________________________.

     Заявитель   претендует  на  государственную   социальную  помощь  на

социального контракта на реализацию мероприятия _________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие предложений  по  составу  мероприятий  программы  социальной

адаптации:

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

- _______________________________________________________________________

5. Содействие заявителю (членам его семьи) в получении иных видов поддержки (возможно несколько вариантов, отметить галочками):

/-\

\-/ В получении мер социальной поддержки.

/-\

\-/ В направлении на прохождение диспансеризации.

/-\

\-/ В направлении на ежегодное прохождение профилактического медицинского

осмотра.

/-\

\-/ В   направлении  заявителя  и  членов  его  семьи  на  вакцинации   в

соответствии с  национальным  календарем  профилактических  прививок  при

отсутствии медицинских противопоказаний.

/-\

\-/ В  направлении несовершеннолетних членов семьи заявителя в дошкольную

образовательную организацию.

/-\

\-/ В направлении в организации ухода за нетрудоспособными лицами.

     6. Иная информация по желанию заявителя ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим   подтверждаю,   что  все  сведения,  изложенные  в  листе

собеседования,   представлены  в  добровольном  порядке  и  соответствуют

действительности

"___" _________ 2021__ г.                 _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Должностное лицо, принявшее лист собеседования:

Должность	Ф. И. О. полностью	Подпись

Дополнительная информация
по основному мероприятию _______________________________________________, которая является обязательной к листу собеседования

Наименование обстоятельства	Сведения заявителя об обстоятельстве

     Настоящим подтверждаю, что все сведения, изложенные в дополнительной

информации по  основному  мероприятию  "Поиск работы",  которая  является

обязательной к листу собеседования, представлены в добровольном порядке и

соответствуют действительности

"___" _________ 2021__ г.                 _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Должностное лицо, принявшее лист собеседования:

Должность	Ф. И. О. полностью	Подпись

------------------------------

*(1) Степень благоустройства - это наличие внутридомовых инженерных коммуникаций и оборудования многоквартирного или жилого дома, используемых для предоставления потребителям коммунальных услуг: электроосвещение, хозяйственно-питьевое и горячее водоснабжение (водопровод), водоотведение (канализация), отопление и вентиляция, газоснабжение (газопровод), вентиляция, теплоснабжение (отопление), теплоизоляция (микроклимат помещения).

*(2) Пай - часть, доля участия в товариществе, акционерном обществе.

*(3) Инвестиционный пай - именная ценная бумага.

*(4) Раздел заполняется в случае ведения заявителем (членами его семьи) личного подсобного хозяйства.

*(5) Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник, ясельник, грудной ребенок, новорожденный.

*(6) Уровни образования подразделяются на: основное общее; среднее общее; среднее профессиональное; высшее - бакалавриат; высшее - специалист; высшее - магистратура; высшее - подготовка кадров высшей квалификации (у аспирантов, ординаторов, стажеров, ассистентов).

*(7) Для безработных (неработающих) граждан ставится отметка, состоит ли этот гражданин на учете областном государственном казенном учреждении службы занятости населения или не состоит.

*(8) Нормальное функционирование организма в пределах нормы на всех уровнях его организации - клеточном, тканевом, органном, организменном; гармоничное единство функционирования всех систем организма (здоровый), наличие аллергии, состоит на диспансерном учете, наличие хронических заболеваний, наличие тяжелой (смертельной) болезни, иное).

*(9) Многодетной семьей признается семья, которая воспитывает трех и более детей.