Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для предоставления путевки

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление путевок в организации
отдыха детей и их оздоровления в
учебное время (за исключением
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей,
находящихся в трудной
жизненной ситуации)"

                                                                    ФОРМА

                                 В МКУ "Управление образования городского

                                 округа Красноуральск" (МКУ "горУО")

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество родителя

                                    (законного представителя) ребенка)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 Свердловская область, г.________________

                                 ул. ____________________________________

                                 Д. ______________ кв. __________________

                                 зарегистрированного г. _________________

                                 ул. ______________ д. _______ кв. ______

                                 имеющего документ, удостоверяющий

                                 личность:

                                 ________________________________________

                                          (вид документа, серия,

                                 ________________________________________

                                     номер, кем и когда выдан документ)

                                 контактная информация:

                                 телефон ________________________________

                                 e-mail (печатными буквами)

                                 ________________________________________

                                 место работы ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество ребёнка; полная дата рождения)

     в:

/--\

|  | загородный стационарный оздоровительный лагерь;

\--/

/--\

|  | санаторий;

\--/

/--\

|  | санаторно-оздоровительный лагерь.

\--/

     Я,__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     даю согласие на использование и обработку моих персональных   данных

с    целью    оказания мер социальной поддержки по отдыху и  оздоровлению

ребенка в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом   от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата _________ 20__ г                                            Подпись

_______/______________

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	N, дата выдачи (для справок, решений)

Дата _________ 20__ г                                            Подпись

_______/______________