Приложение 4. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Выдача выписок и справок из домовой книги"

Главе администрации муниципального образования город Донской

_________________________________

(ФИО главы администрации)

от_______________________________ _________________________________

проживающего (ей) по адресу:

г. ________________________________

ул._______________________________

д. _____________ кв. _______________

тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне:

Наименование справки	Количество экземпляров
выписка из домовой книги
справка о проживании на момент смерти
справка об отсутствии зарегистрированных лиц
справка о составе семьи
справка о регистрации по месту жительства

Справка(и) необходима(мы) для предоставления по месту требования

Примечание: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

.(дата заполнения)

__________________________ ______________________

.(Ф.И.О.) (подпись)