Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вырубку зеленых насаждений на территории муниципального образования город Донской

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на право вырубки зеленых насаждений
на территории муниципального образования город Донской"

образец запроса

для юридических и физических лиц

Главе администрации

муниципального образования

город Донской

от юридического лица

(полное наименование, ИНН,

________________________________

Адрес: ________________________________

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________,

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление
о выдаче разрешения на вырубку зеленых насаждений на
территории муниципального образования город Донской

Прошу выдать разрешение на вырубку ________ (вид и порода зеленых насаждений) в количестве ______ штук, расположенных по адресу:

__________________________________________________________________

В связи с _________________________________________________________

(причина вырубки зеленых насаждений)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(заявитель самостоятельно проводит работы по вырубке зеленых насаждений; сбору и вывозу порубочных остатков или излишков грунта удаляемых газонов и приведению территории после проведения работ в соответствие с требованиями действующих Правил благоустройства и обеспечивает соблюдение техники безопасности в ходе проведения работ до полного их завершения)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.____________________________________________________________

2.____________________________________________________________

3.____________________________________________________________

4.____________________________________________________________

5.____________________________________________________________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения Услуги, прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение о приостановлении предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

*Решение об отказе в предоставлении Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Банковские реквизиты (наименование банка, ИНН банка, расчетный счет, корр. счет, БИК и т.п., фамилия, имя, отчество руководителя) - для юридических лиц

___________/______________________

М.П. (подпись руководителя

______________________________

____________/__________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)