Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 06.09.2021 N 1067

"Приложение 1
к Порядку

Форма

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на получение субсидии

1. Регистрационный номер документов (заполняется при сдаче документов)
2. Дата и время получения документов (заполняется при сдаче документов)	"__" ________ 20__ г. __ час. __ мин.
3. Направление (может быть указано только одно направление)	N _____
4. Наименование общественно полезного проекта
5. Наименование бюджетного учреждения

     Достоверность  информации  (в  том числе документов), представленной

на участие в отборе, подтверждаю.

     С    условиями    отбора,  а  также  целями,  условиями  и  порядком

предоставления  и  использования  субсидии некоммерческой организацией на

реализацию  общественно  полезного  проекта,  связанного с осуществлением

уставной деятельности, ознакомлен.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемом участником отбора предложении (заявке),

иной  информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором

согласно заявление о предоставлении субсидии.

     Прошу принять заявление на получение субсидии.

     Опись  представленных  документов  (заполняются название, количество

листов,  количество экземпляров. Например: копия устава организации на 15

л. в 1 экз.).

Руководитель участника отбора _____________________ (И.О. Фамилия)

                                   (подпись)

М.П. (при наличии)

"__" _________ 20__ г.

     1.   Информация  об  участнике  отбора,  участвующем  в  отборе  для

предоставления  субсидии  на  реализацию  общественно  полезного проекта,

связанного с осуществлением уставной деятельности (далее - конкурс):

1. Полное наименование некоммерческой организации	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
2. Сокращенное наименование	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
3. Организационно-правовая форма	(согласно выписке из Единого государственного реестра юридических лиц)
4. Реквизиты:	ИНН
	КПП
	ОГРН
	Дата создания	(число, месяц, год)
	Дата государственной регистрации	(число, месяц, год)
	Устав организации	(число, месяц, год)
5. Контактная информация:
Юридический адрес	(с почтовым индексом)
Фактический адрес	(с почтовым индексом)
Почтовый адрес	(с почтовым индексом)
Телефон	(с кодом населенного пункта)
Факс	(с кодом населенного пункта)
Электронная почта
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
6. Банковские реквизиты:
Наименование учреждения банка
ИНН банка
КПП банка
Корреспондентский счет
БИК
Расчетный счет
ОКТМО
7. Руководитель
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя	(в полном соответствии с уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
Стационарный телефон	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
8. Главный бухгалтер
Фамилия, имя, отчество
Стационарный телефон	(с кодом населенного пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
9. Учредители
Физические лица	(указать количество)
Юридические лица	(перечислить)
10. Вышестоящая организация	(если имеется)
11. Отсутствие просроченной задолженности у участника отбора	просроченная задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды (отметить соответствующее)
	имеется	отсутствует
12. Сведения об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Вологодской областью	просроченная задолженность по возврату в бюджет Вологодской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Вологодской областью
	имеется	отсутствует
13. Сведения о не нахождении в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, непризнании его банкротом, отсутствии решения о приостановлении деятельности некоммерческой организацией	имеются ли сведения о нахождении в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, об открытии производства по банкротству, принятое в установленном федеральным законом порядке решение о приостановлении деятельности заявителя (отметить соответствующее)
	да	нет
14. Основные виды деятельности некоммерческой организации	(указать вид(-ы) и соответствующий(-ие) ему (им) пункт(-ы) устава)

     2.  Информация  об  общественно  полезном  проекте, представленном в

составе документов на участие в конкурсе:

Наименование общественно полезного проекта
Проблема, на решение которой направлены мероприятия общественно полезного проекта, ее актуальность	(указать одну главную проблему, кратко обосновать актуальность)
Цель общественно полезного проекта	(указать главную цель, кратко изложить основную идею проекта: что предполагается сделать за счет запрашиваемой суммы)
Описание ожидаемых результатов, на достижение которых направлен общественно полезный проект	(перечислить конкретные ожидаемые результаты с указанием количественных характеристик)
Срок реализации общественно полезного проекта, для финансового обеспечения которого запрашивается субсидия, с указанием даты начала и конца периода его реализации
Общая сумма планируемых расходов на реализацию общественно полезного проекта
Запрашиваемый размер субсидии на реализацию общественно полезного проекта
Фамилия, имя, отчество координатора проекта, у которого в оперативном порядке может быть запрошена информация о ходе реализации проекта
Мобильный телефон координатора проекта
Адрес электронной почты координатора проекта, на который будет производиться рассылка информации, связанной с проведением отбора и реализацией проекта

     2.1.  Значения  результатов  предоставления  субсидии и показателей,

которые    участник    отбора  обязуется  достичь  по  итогам  реализации

общественно полезного проекта:

Количество добровольцев, присоединившихся к реализации общественно полезного проекта
Количество привлеченных добровольцев, зарегистрированных на портале "Добро.ру" в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Количество муниципальных районов и городских округов Вологодской области, на территории которых планируется реализация общественно полезного проекта

     3. Краткое описание мероприятий общественно полезного проекта:

     4. Смета на реализацию общественно полезного проекта:

N п/п	Направления расходования средств	Финансирование (руб.)
Итого:

____________________________ ________________ ___________________________

(наименование должности        (подпись)          (фамилия, инициалы)

руководителя участника отбора)

"__" _________ 20__ г.

М.П. (при наличии)"