Приложение N 5. Протокол досмотра

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 31 августа 2021 г. N 1547

Оформляется на бланке

отдела экологии, природных ресурсов и несырьевого сектора экономики

администрации города Лангепаса

Протокол досмотра
N ________

г. Лангепас

"_____" _________________ года

_______ часов _________ минут

При проведении _____________________________________________________

                      (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                  (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

                 (наименование юридического лица, фамилия, имя,

               отчество индивидуального предпринимателя, фамилия,

                           имя, отчество гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                   (место проведения контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, должность)

произведен досмотр __________________________________________________

____________________________________________________________________

       (перечень досмотренных помещений (отсеков), транспортных

     средств, продукции (товаров), а также вид, количество и иные

       идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих

         значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

Досмотр    осуществлялся в присутствии     контролируемого лица (представителя

контролируемого лица) ________________________________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество руководителя, представителя

           юридического лица (индивидуального предпринимателя),

                                 гражданина)

с применением видеозаписи ____________________________________________

                             (указать информацию о видеозаписи)

Приложение к протоколу досмотра (при наличии): _________________________ .

Должностное лицо:

    ___________________________________ __________ _______________

    (фамилия, имя, отчество, должность)  (подпись)      (дата)