Приложение N 5. Письменное объяснение

Приложение N 5
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 1 сентября 2021 г. N 1562

ПИСЬМЕННОЕ ОБЪЯСНЕНИЕ
г. Лангепас			"__" ___________20__г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________ Дата рождения __________________________________________________________ Место рождения_________________________________________________________ Гражданство ____________________________________________________________ Образование_____________________________________________________________ Место регистрации________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Место жительства_________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Семейное положение ______________________________________________________ На иждивении_____________________________________________________________ Паспорт или другие документы_______________________________________________ _________________________________________________________________________ Место работы (службы), должность
______________________________________________				тел.	_________________
Русским языком владею свободно, в переводчике не нуждаюсь. Кроме того, мне разъяснено положение ст. 51 Конституции РФ, в соответствии с которой никто не обязан свидетельствовать против себя самого, супруга и близких родственников. ____________________(подпись) Права, предусмотренные ст.ст. 25.1, 25.2, 25.6 КоАП РФ, мне разъяснены, и я предупрежден (на) об административной ответственности за дачу заведомо ложных показаний в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ ____________________(подпись) По существу, заданных мне вопросов могу пояснить следующее: ________________________(подпись) Объяснение принял_______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, Фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица органа муниципального контроля)
	Подпись_____________________	(________________________)
		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))