Приложение. Акт контрольной проверки полноты и качества выполнения условий договора об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение
к Порядку
осуществления контроля за соблюдением условий
договора об организации приемной семьи для
граждан пожилого возраста и инвалидов

Форма

Акт
контрольной проверки полноты и качества выполнения условий договора об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

_________________________	от ________________________
(место составления)	(дата составления)

Комиссия ______________________________________________________________

(наименование учреждения)

в составе (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провели оценку условий проживания в приемной семье гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании)

заключившего договор об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов от __________________ N ________, проживающего по адресу

___________________________________________________________________.

Гражданину, нуждающемуся в стационарном социальном обслуживании, в период с _________ по _________ гражданином, организовавшим приемную семью,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, организовавшего приемную семью)

в соответствии с вышеуказанным договором об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов при совместном проживании и ведении совместного хозяйства оказано следующее социальное обслуживание:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданин, нуждающийся в стационарном социальном обслуживании, претензий к объему и качеству оказанной ему помощи не имеет (имеет) (нужное подчеркнуть)

Имеет следующие жалобы (при наличии): _________________________________

___________________________________________________________________________

Информация о письменных и устных жалобах сторон:

неблагоприятные психологические условия в приемной семье (наличие споров, ссор) _____________________________________________________________

неудовлетворительные жилищные и бытовые условия проживания

___________________________________________________________________________

Проблемы приемной семьи имеются (отсутствуют) (нужное подчеркнуть).

Имеются следующие проблемы (заполняется в случае их наличия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о временном отсутствии гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании, или гражданина, организовавшего приемную семью, в приемной семье за отчетный период:

___________________________________________________________________________

(дата выбытия из приемной семьи, дата возвращения в приемную семью, причина временного отсутствия)

Выводы по результатам контрольного посещения приемной семьи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о полноте и качестве выполнения условий договора о приемной семье, оценка условий проживания и психологической обстановки в приемной семье)

Акт составлен:

________________________________________	_______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
________________________________________	_______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
________________________________________	_______________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

Гражданин, организовавший приемную семью

_______________	_______________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Гражданин, нуждающийся в стационарном социальном обслуживании

______________	_______________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)