Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Приложение
к Регламенту

                                ФОРМА

        ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                 В

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                _________________________________________

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель, представитель)

_________________________________________________________________________

     Наименование   документа (серия, N),    удостоверяющего     личность

заявителя (представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

(В случае подачи заявления представителем указать реквизиты доверенности)

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ________

_________________________________________________________________________

           (указывается наименование региона, района, города, села,

         иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон

_________________________________________________________________________

Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в организацию отдыха детей

и их оздоровления для

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. ребенка)

     "___" ________________ ______ года  рождения в связи с нахождением в

трудной жизненной ситуации (нужное отметить):

      ребенок-сирота;

      ребенок, оставшийся без попечения родителей;

      ребенок-инвалид;

      ребенок с ограниченными возможностями здоровья,  то   есть имеющий

недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

      ребенок - жертва вооруженных и межнациональных конфликтов,

      экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

      ребенок из семей беженцев и вынужденных переселенцев;

      ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

      ребенок - жертва насилия;

      ребенок,   отбывающий  наказание    в   виде   лишения  свободы  в

воспитательных колониях;

      ребенок,   находящийся    в   образовательных   организациях   для

обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающийся  в

особых  условиях   воспитания,   обучения   и   требующий    специального

педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных    учреждениях

открытого и закрытого типа);

      ребенок, проживающий в малоимущей семье <*>;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ребенок с отклонениями в поведении;

         ребенок,   жизнедеятельность  которого  объективно  нарушена  в

результате сложившихся обстоятельств и который не может преодолеть данные

обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

_________________________________________________________________________

      (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                       уведомление о принятом решении)

_____________________________

     <*> в отношении ребенка из малоимущей семьи: в    случае  отсутствия

трудовой книжки указываются ФИО заявителя (трудоспособного члена  семьи),

сведения  о  том,  что  заявитель, трудоспособный  член его семьи   нигде

не   работал и   не  работает по  трудовому  договору,  не   осуществляет

деятельность  в качестве   индивидуального   предпринимателя,   адвоката,

нотариуса, занимающегося  частной  практикой,    не  относится   к   иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых  в соответствии с

федеральными законами подлежит    государственной   регистрации  и  (или)

лицензированию

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Перечень доходов <**>	Вид и сумма полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)	Получатель дохода

_____________________________

     <**>  (Если заявитель не имеет возможности подтвердить документально

какие-либо виды доходов)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.                Подпись ____________________

      ------------------------------------------------

      (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

     с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)