Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление администрации города Рассказово Тамбовской области от 2 сентября 2021 г. N 1408 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Информационное обеспечение физических и юридических лиц на основе документов архивного фонда Российской Федерации и других архивных документов, предоставление архивных справок, архивных выписок и копий архивных документов" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Информационное обеспечение физических и юридических лиц на основе документов архивного фонда российской федерации и других архивных документов, предоставление архивных справок, архивных выписок и копий архивных документов"
- Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических и
юридических лиц на основе документов Архивного
фонда Российской Федерации и других архивных
документов, предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"
Начальнику архивного отдела администрации
города Рассказово
Заявитель _______________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
(для юридических лиц: наименование)
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
почтовый индекс, адрес
_________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать копию постановления (решения, распоряжения) от _______ N ___
(указать год поиска архивной информации, если неизвестны номер и дата
документа)
принятое ________________________________________________________________
наименование организации (администрацией г. Рассказово, Рассказовским
горисполкомом и пр.)
_________________________________________________________________________
содержание документа:
_________________________________________________________________________
(о предоставлении квартиры, замене квартиронанимателя, выделении
земельного участка и т.п.)
_________________________________________________________________________
(раскрыть тему запроса с указанием поисковых данных (Ф.И.О., адрес, номер
участка и др.)
Документы прошу выдать на руки (направить по почте) - нужное подчеркнуть
На обработку моих персональных данных согласен ______________________
Подпись заявителя
______________________
Дата
Зарегистрировано в журнале от _____________________ на N ________________
Начальнику архивного отдела администрации
города Рассказово
Заявитель _______________________________
для физических лиц: Ф.И.О. полностью,
(для юридических лиц: наименование)
_________________________________________
дата рождения
_________________________________________
документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
почтовый индекс, адрес
_________________________________________
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
контактный телефон (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать архивную справку, подтверждающую ___________________________
(трудовой стаж, заработную
плату, награждение и др.)
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. (в запрашиваемый период)
за время работы в _______________________________________________________
(полное наименование организации)
в должности _____________________________________________________________
за период работы с __________________________ по ________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: _____________________________________________________________
(указывается наличие и длительность декретного отпуска, дата
рождения ребенка)
Документы прошу выдать на руки (направить по почте) - нужное подчеркнуть
На обработку моих персональных данных согласен ______________________
Подпись заявителя
______________________
Дата
Зарегистрировано в журнале от _____________________ на N ________________