Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических и
юридических лиц на основе документов Архивного
фонда Российской Федерации и других архивных
документов, предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий архивных документов"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган, предоставляющий услугу: администрация _________________ Тамбовской

области

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ____________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ___________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

___________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" ___________ 20__ г.

Документы принял:

___________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" ___________ 20__ г.