Приложение N 1. Примерный образец заявления о предоставлении услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 октября 2021 г. - Постановление администрации города Котовска Тамбовской области от 21 октября 2021 г. N 1137

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения
города Котовска Тамбовской области,
реализующие образовательные
программы дошкольного образования"
(с изменениями от 21 октября 2021 г.)

     Прошу   поставить   моего   ребенка   на  учет   для   зачисления  в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                наименование образовательных организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при

наличии) ________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В качестве  языка  образования,  родного языка  из числа  языков  народов

Российской  Федерации  (в том числе  русского  языка как  родного  языка)

выбираю

_________________________________________________________________________

Потребность   в  обучении  ребенка   по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Потребность  в создании  специальных условий  для организации  обучения и

воспитания  ребенка-инвалида  в соответствии  с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

            полнородных и неполнородных брата и (или) сестры,

                        обучающихся в Организации

Имеется  право   на  специальные  меры  поддержки   (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                                 Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

                                        общеразвивающая

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. ________________ ______________________________

          дата                 время             (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города

В.В. Пичугина