Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению администрации
городского округа "Котлас"
от 7 сентября 2021 г. N 1833

         Типовая форма согласия на обработку персональных данных

                      субъектов персональных данных

г. Котлас                                          "__" _________ 20__ г.

Я, _____________________________________________________________________,

         (ФИО субъекта персональных данных либо его представителя)

контактная информация: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

паспорт серия _________ N ____________, выдан ___________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе даю согласие администрации

городского округа "Котлас, расположенной по адресу: город Котлас, Площадь

Советов,  д. 3,  ИНН 2904016008,  ОГРН 1062904000026,  официальный  сайт:

http://kotlas-city.ru/,  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств со своими персональными

данными  (персональными  данными  представляемого), включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных (нужное отметить):

     фамилия, имя, отчество;

     дата и место рождения;

     паспортные данные;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     данные    страхового    свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования;

     адрес проживания (регистрации);

     домашний и (или) мобильный телефон;

     семейное, социальное, имущественное положение;

     образование;

     профессия, специальность;

     сведения  о  своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного  характера,  а  также  о доходах, расходах, об имуществе и

обязательствах   имущественного   характера  своих  супруг  (супругов)  и

несовершеннолетних детей;

     автобиография;

     сведения о трудовом и общем стаже;

     сведения о предыдущем месте работы;

     сведения о воинском учете;

     сведения о социальных льготах;

     наличие судимостей;

     результаты   медицинского   обследования   на  предмет  годности  к

осуществлению трудовых обязанностей;

     состояние здоровья, интимной жизни;

     политические взгляды;

     религиозные или философские убеждения;

     принадлежность лица к конкретной нации, этнической группе, расе;

     привычки и увлечения;

     деловые и иные личные качества, которые носят оценочный характер;

     прочие сведения, которые могут идентифицировать человека;

     сведения   об   адресах   сайтов   и   (или)   страниц   сайтов   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых гражданин,

претендующий   на  замещение  должности  муниципальной  службы,  размещал

общедоступную    информацию,    а    также    данные,   позволяющие   его

идентифицировать.

Указанные     персональные     данные     обрабатываются     с     целью:

_________________________________________________________________________

              (указать цель обработки персональных данных)

_________________________________________________________________________

Я  ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных действует

с  даты подписания настоящего согласия и может быть отозвано на основании

письменного заявления в произвольной форме.

_________________________________________________________________________

       (указать наименование или ФИО и адрес лица, осуществляющего

          обработку персональных данных по поручению оператора,

               если обработка будет поручена такому лицу)

Категории   и   перечень   персональных  данных,  для  обработки  которых

устанавливаются  условия  и  запреты,  а  также  перечень устанавливаемых

условий и запретов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

Условия,  при  которых  полученные персональные данные могут передаваться

оператором   только   по   его  внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ

к   информации   лишь   для   строго   определенных   сотрудников,   либо

с    использованием    информационно-телекоммуникационных   сетей,   либо

без передачи полученных персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

Срок действия согласия: ________________________________________________.

Дата начала обработки персональных данных: _____________________________.

___________________                                       _______________

(число, месяц, год)                                          (подпись)