Клинические рекомендации "Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

Клинические рекомендации
"Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J05.0, J05.1

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Год окончания действия: 2023

ID: 352

Разработчик клинической рекомендации

- Союз педиатров России

- Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии

- Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

В данных клинических рекомендациях сокращения не использовались.

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин "стенозирующий ларинготрахеит"

Эпиглоттит - это остро возникшее бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа [1]. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniae [2]. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка (Corynebacterium diphtheriae), роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.

Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей эпиглоттиты встречаются редко и могут быть вызваны другими этиологическими агентами [3]. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать Streptococcus pneumoniae, стрептококки групп А и С, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

В настоящее время в странах с массовой иммунизацией против гемофильной инфекции эпиглоттит, вызванный данным возбудителем чаще встречается у взрослых. [4].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом [5]. Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких [5,6].

Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста, однако встречается и у взрослых пациентов (чаще в пожилом возрасте). Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b. До начала массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет [7, 8].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 - Острый эпиглоттит

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В России принята классификация острого обструктивного ларингита по степени стеноза гортани (табл. 1)

Таблица 1 - Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)

Степень	Клинические проявления
I (стадия компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка
II (стадия неполной компенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия
III (стадия декомпенсации)	Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз
IV (терминальная стадия, асфиксия)	Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца

В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по степеням тяжести (таблица 2) [9].

Таблица 2

	Степень тяжести
Признаки	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая	Терминальная
Лающий кашель	Редко	Часто	Часто	Редко в связи с апатией
Стридор	В покое отсутствует или имеет минимальные проявления	Легко слышен в покое	Постоянно слышен на вдохе и периодически на выдохе	Слышен в покое, но может быть тихим или почти неразличимым
Втяжение надключичных и/или межреберных промежутков	Отсутствует или выражено незначительно	Заметно в покое	Выраженное	Может быть незаметно
Дистресс, возбуждение или сонливость (гипоксия ЦНС)	Отсутствует	Отсутствует или незначительная	Может быть выраженная сонливость	Выраженная сонливость или нарушение сознания
Цианоз	Нет	Нет	Нет	Бледность и синюшность кожных покровов без дотации кислорода

Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно также оценивать по шкале Westley. В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

- появляются ринорея, першение в горле, кашель.

- Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко - на фоне фебрильной лихорадки.

- Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

- Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

- Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.

- При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.

- Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками стеноза гортани первой степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем у 1% детей [5, 10]. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до его остановки [9, 11].

Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией,

- Заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения общего состояния.

- Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза "треножника", приоткрытый рот.

- Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.

- Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

См. раздел 1.6 "Клиническая картина"

2.2 Физикальное обследование

Диагноз Острого обструктивного ларингита (крупа) является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.

- При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного дистресса:

- цианоз,

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,

- втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

- оценить частоту дыхательных движений,

- измерить уровень сатурации (насыщения крови кислородом).

- Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа.

Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических признаков (см. раздел "Клиническая картина").

Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии [12].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Поскольку обструктивный ларингит является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы (Общий (клинический) анализ крови развернутый), при необходимости (в сомнительных случаях) - определение уровня С-реактивного белка рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию [1, 2, 5, 11, 13, 14].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: см. клинические рекомендации по ведению детей с острыми респираторными вирусными инфекциями. Общий (клинический) анализ крови развернутый следует проводить в случае госпитализации.

- Всем детям с подозрением на эпиглоттит, высокой лихорадкой рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови развернутый, при необходимости (в сомнительных случаях) - определение уровня С-реактивного белка для оценки воспалительной реакции [3, 7].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией, сопровождается высоким лейкоцитозом , повышенным уровнем С-реактивного белка.

При этом, учитывая высокую вероятность развития рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убежден в безопасности их для ребенка (в некоторых случаях только после интубации трахеи).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендовано проведение пульсоксиметрии пациентам с крупом и эпиглоттитом с целью оценки степени дыхательной недостаточности и необходимости назначения оксигенотерапии, а также для динамического контроля состояния [14, 15, 16, 17].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано рассмотреть проведение рентгенографии шеи (Рентгенография мягких тканей шеи) в боковой проекции в сомнительных случаях при установлении диагноза эпиглоттита у взрослых и детей при неярко выраженной симптоматике [13, 18, 19].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости проведения дифференциальной диагностики не требуется.

2.5 Иные диагностические исследования

Дифференциальная диагностика

- Круп и эпиглоттит рекомендовано дифференцировать между собой и с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей с целью установления диагноза и назначения адекватной терапии [13, 19, 20, 28, 31].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: прежде всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса.

Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса, так как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3 [20].

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в таблице 4.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого обструктивного ларингита (крупа) с другими клинически сходными состояниями

Заболевание	Наиболее частый возраст	Клинические проявления	Лабораторная и инструментальная диагностика
Часто встречающиеся состояния
Круп	6 месяцев - 6 лет	Острое начало, "лающий" кашель, стридор, осиплость голоса	Не требуется
Нечасто встречающиеся состояния
Паратонзиллярный абсцесс	6 месяцев - 3,5 года	Боль в горле, лихорадка, гнусавый голос, изменение речи (по типу "картошка во рту") Смещение миндалин вниз и медиально, отклонение небного язычка, гиперемия и/или налет на миндалинах, возможен тризм.	Рентгенография мягких тканей шеи, Компьютерная томография шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс	2-4 года	Лихорадка, слюнотечение, дисфагия, боль при глотании, боль в шее Возможны тризм, отек шеи, вынужденное положение: голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс.	Рентгенография мягких тканей шеи, Компьютерная томография шеи с внутривенным болюсным контрастированием, клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ангиоотек	В любом возрасте	Отек шеи и, возможно, лица. Возможны другие признаки аллергической (в т.ч., анафилактической) реакции. Возникновение после контакта с аллергеном или токсическим веществом.	Аллергологическое обследование в дальнейшем (кожные тесты (Накожные исследования реакции на аллергены) или специфические иммуноглобулины Е (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови))
Аспирация инородного тела	Чаще в возрасте <3 лет	Эпизод "поперхивания", острое затруднение дыхания, слюнотечение	Рентгенография мягких тканей шеи, КТ шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи), трахеобронхоскопия
Химический и термический ожог верхних дыхательных путей	В любом возрасте	Контакт с химическими веществами, тепловое воздействие	Прямая ларингоскопия
Эпиглоттит	3-12 лет	Острое нарушение глотания, боль при глотании, слюнотечение, высокая лихорадка, беспокойство, приглушенный голос	Рентгенография мягких тканей шеи (утолщенный надгортанный хрящ), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Дифтерийный (истинный) круп	В любом возрасте	развивается медленнее, на фоне субфебрильной температуры (за исключением токсической формы), интоксикации Боль в шее и ее отек. Налеты на миндалинах грязно-серого цвета, трудно отделяющиеся.	Посев на Corynebacterium diphtheriae Молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на возбудителя дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), определение антител к дифтерийному токсину.
Редкие состояния
Бактериальный трахеит	<6 лет	Высокая лихорадка, "лающий" кашель, нарастающие симптомы дыхательной недостаточности	Клинический анализ крови (лейкоцитоз), Рентгенография мягких тканей шеи (сужение просвета трахеи)
Гемангиома	<6 месяцев	Усиление стридора на фоне беспокойства	Трахеобронхоскопия
Аномалии верхних дыхательных путей*	<6 месяцев до 4,5 лет	Рецидивирующие эпизоды "лающего" кашля и стридора	Трахеобронхоскопия
Новообразования	В любом возрасте	Нарастающие симптомы изменения дыхания и голоса	Рентгенография мягких тканей шеи (в боковой проекции), Компьютерная томография шеи (Компьютерная томография верхних дыхательных путей и шеи)
Увулит	В любом возрасте	Отек и эритема увули. Этиология: бактериальная или аллергическая NB!! может сопутствовать эпиглоттиту.	При аллергической этиологии - аллергологическое обследование в дальнейшем ((кожные тесты (Накожные исследования реакции на аллергены) или специфические иммуноглобулины Е (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови)))

______________________________

* Аномалии верхних дыхательных путей: трахеомаляция, ларингомаляция, расщелина гортани, стеноз подсвязочного пространства.

Следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.

Таблица 4 - Клинические различия между крупом и эпиглоттитом

Круп		Эпиглоттит
6 месяцев - 3 года	Возраст	Старше 3 лет
Постепенное (24-72 ч)	Развитие стридора	Быстрое (8-12 ч)
Катаральные явления в продромальном периоде (признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе Отсутствие или умеренная боль в горле	Симптомы	Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе Боль в горле "Опасные" признаки: гиперсаливация, тризм
Чаще субфебрилитет Отсутствие интоксикации и нарушения общего состояния	Лихорадка и интоксикация	Температура >39°С, выраженная интоксикация, выраженное недомогание.
Сужение дыхательных путей	Рентгенография	Отек надгортанника (положительный симптом "большого пальца": увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

- Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности [14, 21].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

- При крупе гриппозной этиологии рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы (Осельтамивир**, Занамивир) [22, 23].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: этиотропных противовирусных средств, активных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует, Исключение составляют ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гриппа.

- Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [24, 25, 26].

(Уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств - 2).

- Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидов системного действия (Дексаметазон**, Преднизолон**) всем пациентам [27, 28, 29, 32].

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного ларингита составляют глюкокортикоиды (для ингаляционного применения) и/или кортикостероиды системного действия (Дексаметазон**, Преднизолон**). Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида** через компрессорный небулайзер или мэш-небулайзер - Ингаляционный прибор с емкостью для лекарства с генератором аэрозоля (mesh) (Ингаляционный прибор Velox тип 055 с принадлежностями) в дозе 2 мг в сутки. Дозу препарата можно ингалировать за один раз (единовременно) или разделить ее на две ингаляции по 1 мг с интервалом в 30 минут. [33]. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно одной процедуры. При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.

#Дексаметазон** 0,15-0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности ингаляции суспензии Будесонида** при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции Будесонидом**.

При отсутствии #Дексаметазона** пациенту может быть назначен #Преднизолон** в эквивалентной дозе (1 или 2 мг/кг #Преднизолон** соответствует 0,15 и 0,6 мг/кг #Дексаметазона **) [32], однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого и среднетяжелого течения, после терапии #преднизолоном** выше риск повторного возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения препарата [29]

Повторного ведения кортикостероидов системного действия детям с обструктивным ларингитом в большинстве случаев не требуется [5, 9, 27].

- Применение перорально #Дексаметазона** так же эффективно, как и ингаляция Будесонидом** и может быть рекомендовано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию [9, 34].

(Уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: #Дексаметазон** в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и доза 0,6 мг/кг [9]. В подавляющем большинстве случаев детям в возрасте до 3-х лет может быть достаточным внутримышечное (внутривенное) введение не более 4 мг (1 мл) #дексаметазона**. Совместное использование ингаляций Будесонидом** и пероральный прием #Дексаметазона** не имеют большего эффекта, по сравнению с использованием каждого из этих препаратов по отдельности [9].

Применение перорального #Дексаметазона** ограничивается отсутствием зарегистрированных детских лекарственных форм препарата на территории Российской Федерации.

Эффективность парентерального и ингаляционного введения глюкокортикоидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно быстрее и легче купировать стеноз гортани парентеральным введением #Дексаметазона**.

- При тяжелом крупе или отсутствии глюкокортикоидов возможно рекомендовать ингаляционное применение #Эпинефрина** [6].

(Уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор #Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, независимо от возраста и физических параметров ребенка [30]. Исследований о необходимости повторных ингаляций с #эпинефрином** и их эффективности не проводилось [35]. Следует помнить, что #Эпинефрин** оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [6]. Применение #Эпинефрина** у детей в РФ относится к терапии off label - вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия, подписанного родителями/законными представителями. Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ #Эпинефрина** при крупе у детей не изучалась.

- При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [2, 28].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

- При стенозе гортани 3-й степени рекомендована неотложная интубация с целью обеспечения дыхательной функции [5, 9, 14].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

3.1.2 Консервативное лечение эпиглоттита

- Не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар с целью предотвращения ухудшения состояния [7, 12, 31].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендована ранняя интубация практически всем пациентам для профилактики внезапной асфиксии [7, 12, 28, 31, 36, 37, 38, 39].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

В редких случаях при нетяжелом течении эпиглоттита интубация может быть не показана [13].

- При эпиглоттите категорически не рекомендуется проводить ингаляции, применять снотворные и седативные средства, провоцировать беспокойство с целью предотвращения развития рефлекторного ларингоспазма [7, 12, 28, 31, 40].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

- В обязательном порядке рекомендована антибактериальная терапия с целью эрадикации возбудителя [7, 12, 28, 31, 37, 39, 41].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: внутривенно Цефотаксим** в дозе 100-200 мг/кг/сут или Цефтриаксон** в дозе по инструкции 20-80 мг/кг/сут, наиболее оправданной считается доза 75 мг/кг/сут (согласно зарубежным публикациям, дозировки #Цефтриаксона** при эпиглоттите у детей в диапазоне 50-100 мг/кг/сут) [7, 12, 28, 31, 39, 42];

При неэффективности терапии (если инфекция вызвана S.aureus!) внутривенно Клиндамицин** в дозе 30 мг/кг/сут или Ванкомицин** в дозе 40 мг/кг/сут.

Взрослым пациентам - те же препараты в соответствии с инструкциями по применению.

Длительность антибактериальной терапии должна составлять 7-10 дней. Лечение обычно начинают с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата, и после купирования лихорадки, нормализации состояния и восстановления приёма жидкости через рот продолжают лечение пероральными антибиотиками. Учитывая, что преобладающим возбудителем эпиглоттита является Haemophilus influenzae, а также данные по её резистентности к антибактериальным препаратам, полученные в российском многоцентровом исследовании "ПеГАС 2014-2017" [43, 44], препаратами выбора для перорального применения остаются бета-лактамные антибактериальные препараты: Пенициллины - Амоксициллин + клавулановая кислота** и цефалоспорины 3-го поколения - Цефиксим и др.

Доказательства клинической эффективности макролидов при респираторных инфекциях, вызванных Haemophilus influenzae, противоречивы, поэтому данные препараты не следует применять при эпиглоттите.

- При снижении сатурации ниже 92% рекомендована оксигенотерапия с целью коррекции гипоксемии [28, 40, 45].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется.

- Рекомендовано проведение трахеотомии и постановки временной трахеостомы или коникотомии (Кониотомия) при асфиксии и невозможности проведения интубации у детей с крупом и пациентов с эпиглоттитом [13, 19, 37, 45].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Рекомендуется проведение профилактических мероприятий, препятствующих распространению вирусов: тщательное мытье рук после контакта с больным, ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в медицинских организациях - соблюдение санитарно-эпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец, в детских учреждениях - быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания [46].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: неспецифическая профилактика препятствует распространению респираторных вирусов, что может оказать влияние на снижение заболеваемости крупом.

- Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация от сезонного гриппа для профилактики данного заболевания и его осложнений [47, 48].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследований, указывающих на вероятность снижения частоты крупов у вакцинированных от гриппа детей нет, однако, в связи с тем, что круп может развиваться на фоне гриппа, вакцинация окажет положительный эффект в плане профилактики крупа, вызванного вирусами гриппа.

- Рекомендована всем детям (за исключением имеющих медицинские противопоказания) вакцинация против гемофильной инфекции для профилактики эпиглоттита с целью предотвращения развития данного заболевания или профилактики его тяжелого течения [49].

(Уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств - 5).

Диспансерное наблюдение при крупе и эпиглоттите не требуется.

6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Организация оказания медицинской помощи при остром обструктивном ларингите [крупе]

достижение эффекта от ингаляций Будесонида** или инъекции #Дексаметазона** (#Преднизолона**) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко [31].

Госпитализация проводится в инфекционный стационар или боксированное отделение. Стационарную помощь пациенту с крупом оказывает врач-педиатр или врач-инфекционист, при необходимости - врач-оториноларинголог, в случае наличия показаний, при оказания экстренной медицинской помощи - врач - анестезиолог-реаниматолог

Госпитализация показана в следующих случаях:

- стеноз гортани 2-3 степени;

- невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;

- прогрессирующее ухудшение состояния.

Критерии выписки:

В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации [31]. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 2-х дней.

Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида** или введение #дексаметазона** (#преднизолона**) внутримышечно.

6.2. Организация оказания медицинской помощи при эпиглоттите

Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке в медицинскую организацию, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи (палата интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии, далее возможен перевод в отделение инфекционного стационара или боксированное отделение). Стационарную помощь пациенту с эпиглоттитом оказывает врач-педиатр/врач-терапевт или врач-инфекционист, при необходимости - врач-оториноларинголог, в случае наличия показаний, для оказания экстренной медицинской помощи - врач - анестезиолог-реаниматолог

Комментарии: Важно помнить, что любые болезненные или воспринимаемые пациентом с эпиглоттитом негативно манипуляции (инъекции, инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания пациента с эпиглоттитом в стационаре составляет 3-5 дней.

Критерии выписки:

купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации, возможность самостоятельного приема пищи и жидкости, восстановление аппетита.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

7.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

- Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани

- Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикоидами (для ингаляционного применения) и/или кортикостероидами системного действия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите [крупе]

N п/п	Критерии качества	Сила рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнена терапия лекарственными препаратами группы глюкокортикоиды (для ингаляционного применения) и/или группы кортикостероиды для системного применения (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1	А
2.	Выполнена пульсоксиметрия	5	С
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	5	С
4.	Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)	2	В

Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам при остром эпиглоттите

N п/п	Критерии качества	Сила рекомендации	Уровень достоверности доказательств
1.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	5	С
2.	Выполнена пульсоксиметрия	5	С
3.	Выполнено парентеральное введение антибактериального препарата системного действия	5	С
4.	Выполнена интубация трахеи (при наличии медицинских показаний)	5	С
5.	Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)	2	В

Список литературы

1. Wall SR, Wat D, Spiller OB, Gelder CM, Kotecha S, Doull IJ. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch Dis Child. 2009 May;94(5):359-60.

2. Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr. 54(4):573-4.

3. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-old boy. Consult Pediatr. June 2013.12(6):263-5.

4. Guardiani E, Bliss M, Harley E. Supraglottitis in the era following widespread immunization against Haemophilus influenzae type B: evolving principles in diagnosis and management. Laryngoscope. 2010 Nov;120(11):2183-8

5. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317-23.

6. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619. doi: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.

7. Tovar Padua LJ, Cherry JD. Croup and Epiglottitis (Supraglottitis). In: Cherry J, Harrison G, Kaplan S, Steinbach W, Hotez P, editors. Feigin and Cherry"s textbook of pediatric infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, Inc; 2019. p. 175-190.

8. Takeuchi М., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K. The burden of epiglottitis among Japanese children before the Haemophilus influenzae type b vaccination era: an analysis using a nationwide administrative database. J Infect Chemother. 2013 Oct;19(5):876-9. doi: 10.1007/s10156-013-0585-x. Epub 2013 Mar 20.

9. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013;185(15): 1317-23.

10. Toward Optimized Practice Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and management of croup. Alberta, Canada: 2003. revised 2008. <www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf> (Accessed July 24, 2014).

11. Thompson М., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D.; TARGET Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013 Dec 11; 347.

12. Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian J Pediatr. 2011 Оct;78(10):1256-61.

13. https://www.uptodate.com Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis

14. https://emedicine.medscape.com/article/962972-workup

15. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol Otol. 1991 Apr;105(4):295-8

16. Schondelmeyer AC, Dewan ML, Brady PW. et al. Cardiorespiratory and Pulse Oximetry Monitoring in Hospitalized Children: A Delphi Process. Pediatrics. 2020 Aug;146(2):e20193336

17. Lee PK, Booth AWG, Vidhani K. Spontaneous Respiration Using Intravenous Anesthesia and High-Flow Nasal Oxygen (STRIVE Hi) Management of Acute Adult Epiglottitis: A Case Report. A A Pract. 2018 Feb 15;10(4):73-75

18. Kyung Нее Kim, Yong Hwan Kim, Jun Ho Lee et al. Monitoring Editor: Tamas Szakmany. Accuracy of objective parameters in acute epiglottitis diagnosis. A case-control study. Medicine (Baltimore). 2018 Sep; 97(37): e12256

19. Petrocheilou A, Tanou K, Kalampouka E, Malakasioti G, Giannios C, Kaditis AG. Viral croup: diagnosis and a treatment algorithm. Pediatr Pulmonol. 2014 May;49(5):421-9.

20. Dustin K. Smith, Do; Andrew J. Mcdermott, Md; And John F. Sullivan, Croup: Diagnosis and Management Am Fam Physician. 2018 May 1;97(9):575- 580, http://site.cats.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/01/cats_uao_2018.pdf

21. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.

22. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965

23. Ruf BR, Szucs T. Reducing the burden of influenza-associated complications with antiviral therapy. Infection. 2009 Jun;37(3): 186-96.

24. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6:CD001728.15.

25. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral croup: a controlled trial. Aust Paediatr J. 1984 Nov;20(4):289-91.

26. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med. 2002 Sep;9(9):873-9.

27. Monitoring Editor: Allison Gates, Michelle Gates, Ben Vandermeer, Cydney Johnson, Lisa Hartling, David W Johnson. Terry P Klassen, and Cochrane Acute Respiratory Infections Group Glucocorticoids for croup in children Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8): CD001955.

28. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей: карманный справочник. - 2-е изд. - М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. - 452 с.

29. Garbutt JM, Conlon В, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr (Phila). 2013;52(11):1014-1021

30. Candice L Bjornson. MD and David W Johnson. MD Croup in the paediatric emergency department Paediatr Child Health. 2007 Jul; 12(6): 473-477. doi: 10.1093/pch/12.6.473

31. A.A. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М. Гэотар-Медиа. 2-е изд. 2009.

32. Elliott AC, Williamson GR. A Systematic Review and Comprehensive Critical Analysis Examining the Use of Prednisolone for the Treatment of Mild to Moderate Croup. Open Nurs J. 2017 Nov 30;11:241-261

33. Государственный реестр лекарственных средств. https://grls.rosminzdrav.ru

34. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6):355-61

35. Atsushi Kawaguchi, Ari Joffe. Evidence for Clinicians: Nebulized epinephrine for croup in children Paediatr Child Health. 2015 Jan-Feb; 20(1): 19-20. doi: 10.1093/pch/20.1.19

36. Pineau PM, Gautier J, Pineau A et al. Intubation decision criteria in adult epiglottitis. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2020 Dec 24:S1879-7296(20)30284-2.

37. I, Rautiainen M. Epiglottitis, Acute Laryngitis, and Croup. Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses. 2018 May 4:247-55. doi: 10.1007/978-3-319-74835-1_20. PMCID: PMC7120939.

38. Naif Ali Alamri, Mohammed Abdulnasser Alkhateeb, et al., (2020), "An Overview on Acute Epiglottitis Diagnosis and management in Primary Health Care Center: A Literature Review", Pharmacophore, 11(5), 141-144.

39. https://www.uptodate.com Epiglottitis (supraglottitis): Management

40. https://emedicine.medscape.com/article/763612-treatment

41. https://emedicine.medscape.com/article/763612-medication

42. https://reference.medscape.com/drug/rocephin-ceftriaxone-342510

43. Иванчик H.B., Сухорукова M.B., Чагарян A.H. и соавт. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования "ПеГАС 2014-2017"

44. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2019;21(4):317-323.

45. Sobol SE, Zapata S. Epiglottitis and croup. Otolaryngol Clin North Am. 2008 Jun;41(3):551-66, ix.

46. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst ev. 2020 Nov 20;11(11):CD006207.

47. Eichner M, Schwehm M, Eichner L, Gerlier L. Direct and indirect effects of influenza vaccination. BMC Infect Dis. 2017 Apr 26;17(1):308

48. Prutsky G.J., Domecq J.P., Elraiyah Т., Wang Z., Grohskopf LA., Prokop L.J., Montori V.M., Murad M.H. Influenza vaccines licensed in the United States in healthy children: a systematic review and network meta-analysis (Protocol). Syst Rev. 2012 Dec 29;1:65. doi: 10.1186/2046-4053-1-65

49. Butler DF, Myers AL. Changing Epidemiology of Haemophilus influenzae in Children. Infect Dis Clin North Am. 2018 Mar;32(1):119-128

50. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209