Приложение N 1. Запрос на предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и копий
архивных документов"

                                                            Форма запроса

                                                          В администрацию

                                   ______________________________________

                                           (муниципальный Архив)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    Ф.И.О. физического лица/наименование

                                           юридического лица

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (почтовый адрес и (или) адрес

                                             электронной почты

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  ЗАПРОС

     Прошу выдать _______________________________________________________

        (указать в каком виде заявитель желает получить результат услуги

   (архивная справка, архивная выписка, архивная копия, информационное

        письмо, или, в случае направления тематического запроса,

   систематизированный краткий или аннотированный перечень заголовков

  архивных документов или единиц хранения (единиц учета) по определенной

  теме с указанием их дат и архивных шифров, тематический обзор архивных

    документов, родословное древо, генеалогическая роспись или таблица)

по теме (вопросу) _______________________________________________________

      (указывается тема (вопрос), по которой(ому) необходимо предоставить

 архивную информацию. (Указываются также, при возможности, реквизиты

 документов - если известны, наименование организации, Ф.И.О., событие,

 факт, сведения и хронологические рамки запрашиваемой информации, иная

  информация по теме запроса, позволяющая более точно представить

                     запрашиваемую информацию)

     Документы прошу выдать (направить):

нужное отметить в квадрате

	Выдать лично в Администрации (муниципальном Архиве)
	Выдать лично в многофункциональном центре
	Направить на бумажном носителе по адресу
	Направить в электронном виде на электронную почту либо в личный кабинет на региональном портале, Едином портале

     Проект договора о возмездном оказании услуг (в случае необходимости)

прошу выдать (направить):

нужное отметить в квадрате

	Выдать лично в Администрации (муниципальном Архиве)
	Направить на бумажном носителе по адресу
	Направить в электронном виде на электронную почту либо в личный кабинет на региональном портале, Едином портале

Приложение:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Дата _______________               Подпись заявителя ____________________