Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов, предоставление
архивных справок, архивных выписок и копий
архивных документов"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

     Орган, предоставляющий услугу:  администрация  Первомайского  района

Тамбовской области

     Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

_________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя

________________________________________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

тел.: ___________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" __________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" __________ 20__ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

       (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего пакет документов)

"___" __________ 20__ г.