Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 26 августа 2021 г. N 3236-нпа

Главе Сургутского района
_____________________________________
_____________________________________
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
тел.: ________________________________

Заявление

Прошу оказать единовременную выплату, в результате чрезвычайной ситуации (в том числе от пожара) по адресу: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________, в размере 25 000 руб.

Данные документа, удостоверяющего личность (заявителя):

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Место регистрации

Для оказания единовременной выплаты, в результате чрезвычайной ситуации (в том числе от пожара) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Документ, подтверждающий право собственности (пользования) на жилое помещение
3	Справка о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации
4	Копия ИНН
5	Письменное согласие (заявление) совершеннолетних граждан, собственников или нанимателей о выплате единовременной выплаты в результате чрезвычайной ситуации (в том числе пожара) заявителю
6	Акт о пожаре ( при наличии)

Прошу перечислить единовременную выплату в связи с чрезвычайной ситуацией (в том числе от пожара) на расчётный счёт по следующим реквизитам:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я согласен(а) на обработку персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________________________
(подпись, дата)

Об ответственности за предоставление заведомо ложных сведений, либо подложных документов в соответствии с законодательством Российской Федерации, предупреждён(а).

__________________________________________
(подпись, дата)
__________________________________________
(подпись, Ф.И.О., дата)