Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Положению
о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных проектов,
а также проведения
их конкурсного отбора в
муниципальном образовании
городское поселение
"Город Мещовск"

                               Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия имя отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _________ N ___________ выдан "____" _____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________, (кем выдан)

в  соответствии   со   статьей   9  Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  выражаю  свое  согласие на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таковых    средств    с  персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение)

_________________________________________________________________________

   (наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных

  данных на их обработку (исполнительный орган местного самоуправления))

следующих персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц и

число рождения, адрес места жительства.

     Вышеуказанные  персональные данные предоставляю в целях рассмотрения

инициативного  проекта, а также реализации иных полномочий в соответствии

с    законодательством   и  иными  правовыми  актами,  связанными  с  его

рассмотрением.

     В  соответствии со ст. 7 Федерального закона "О персональных данных"

оператор  вправе  осуществлять  передачу моих персональных данных третьим

лицам в соответствии с законодательством.

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     1)  согласие на обработку персональных данных вступает в силу с даты

подписания настоящего согласия и действует бессрочно;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Дата начала обработки персональных данных: "___" _____________ 20___ г.

________________ /__________________/

    (подпись)             ФИО