Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление сервитута
в отношении земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности"

Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута

От ____________________________________
____________________________________

(полное наименование юридического лица,
организационно-правовая форма

____________________________________
____________________________________

юридического лица/Ф.И.О. гражданина,
индивидуального предпринимателя)

Сведения о государственной регистрации
юридического лица в ЕГРЮЛ
или индивидуального предпринимателя
в ЕГРИП/паспортные данные гражданина,
индивидуального предпринимателя:
____________________________________

____________________________________
____________________________________

Местонахождение юридического лица/место жительства
гражданина, индивидуального предпринимателя:
____________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя
____________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя:

_____________________________
_____________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем
или представителем заявителя):

индекс _______ город _____________
ул. ____________________________________

д. ______ кв. N ___
телефоны заявителя: ________________________________

адрес электронной почты ________________________________

Прошу заключить Соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка

______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(цель установления сервитута)

Сведения о земельном участке или части земельного участка: площадь: ___ кв. м.

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________

Учетный номер части земельного участка ____________________________________

Местоположение земельного участка: город __________, _______________ район,

ул. (пр., пер.) ___________________________________________________________

другие характеристики: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Предполагаемый срок действия сервитута ____________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявитель:	_______________________________________	______________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"__________ 20__ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Схема границ сервитута на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)
Иные документы
5	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством; сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я, даю свое на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006, а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	__________________________________________	/________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)