Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией, расположенной в границах муниципального образования городской округ город Нижневартовск, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования городской округ город Нижневартовск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений на
выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полетов воздушных судов,
полетов беспилотных воздушных судов (за исключением
полетов беспилотных воздушных судов с максимальной
взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных
аэростатов над населенными пунктами, а также на посадку
(взлет) на расположенные в границах населенных
пунктов площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

В департамент жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией, расположенной в границах муниципального образования городской округ город Нижневартовск, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования городской округ город Нижневартовск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Заявитель (отметьте любым знаком выбранное значение)

Физическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Юридическое лицо

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя: _______________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: _______________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Номер контактного телефона: __________________________________________

Для юридических лиц:

Наименование: _______________________________________________________

ОГРН ____________________________ ИНН _____________________________

Адрес места нахождения: ______________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________________________

Номер контактного телефона: __________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

Представитель действует:

на основании доверенности _______________________

                      (реквизиты доверенности)

____________________________________________________________________;

имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности;

иное ______________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя: _______________

____________________________________________________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Цель выдачи разрешения:

		выполнение авиационных работ;
		выполнение парашютных прыжков;
		выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;
		выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов;
		выполнение подъемов привязных аэростатов;
		выполнение посадки (взлета) на площадки, сведения о которых

не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Цель выполнения деятельности:______________________________________

____________________________________________________________________

План выполнения деятельности:

Дата: ______________________; время: с ________________ по ______________

Населенный пункт: ___________________________________________________

Сведения о планируемой деятельности (указываются подробные сведения о маршруте, адресе (месте нахождения, ориентирах) выполнения деятельности, планируемых к использованию воздушных суднах, другом оборудовании, их характеристиках (мощность и тип двигателей, габариты, сведения об уровне шума при осуществлении деятельности, иные исчерпывающие характеристики), сведения о необходимости ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам, иные сведения, в том числе о количестве лиц, участвующих в парашютных прыжках, и т.п.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ выдачи результата муниципальной услуги (отметьте любым знаком выбранное значение):

Лично в месте предоставления муниципальной услуги

Письмом по почте на указанный в заявлении почтовый адрес

Электронным письмом на адрес электронной почты, указанный в заявлении

Приложения:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

"_____" ____________ 20____ г.
		(подпись заявителя или представителя заявителя)