Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежеквартальной социальной выплаты для возмещения выплат по ипотечному жилищному кредиту (займу)

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежеквартальной
социальной выплаты
для возмещения выплат
по ипотечному жилищному
кредиту (займу)

                                 В министерство здравоохранения

                                 Калужской области

                                 от _____________________________________

                                        (ФИО медицинского работника)

                                 _______________________________________,

                                 адрес для письменного сообщения:

                                 ________________________________________

                                 (населенный пункт, улица, дом, квартира)

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить  мне  ежеквартальную  социальную  выплату  для

возмещения  выплат по ипотечному жилищному кредиту (займу), привлеченному

мною  в (указывается год заключения договора на предоставление ипотечного

жилищного кредита (займа).

     С  Порядком  предоставления  ежеквартальной  социальной  выплаты для

возмещения выплат по ипотечному жилищному кредиту (займу) ознакомлен.

     Ежеквартальную    социальную    выплату  для  возмещения  выплат  по

ипотечному жилищному кредиту (займу) прошу перечислять на банковский счет

N _______________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Подтверждаю,  что  сведения,  содержащиеся  в  настоящем  заявлении,

являются верными на нижеуказанную дату.

     Обязуюсь   в  случае  смены  фамилии,  изменения  места  работы  или

расторжения  медицинским  работником трудового договора с государственным

учреждением  здравоохранения, наступления периода по уходу за ребенком до

трех   лет,  изменении  условий  договора  или  прекращения  договора  на

предоставление  ипотечного  жилищного кредита (займа), в течение месяца с

даты  наступления  соответствующего  события  представляет в министерство

копии подтверждающих документов.

     В    соответствии  с  частью  4  статьи  9  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие министерству

здравоохранения  Калужской  области (далее - министерство) на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении, а также иных представленных данных.

     В  целях реализации моих прав на получение ежеквартальной социальной

выплаты  для  возмещения  выплат  по ипотечному жилищному кредиту (займу)

министерство    вправе    осуществлять  сбор,  передачу,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование

моих  персональных  данных  в  течение  срока, необходимого для получения

меры социальной.

     Проинформирован (а),   что  отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании заявления.

     Приложение:

(указываются  документы,  предусмотренные  пунктом 4 Порядка, с указанием

количества листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника ____________________ "___" ________ 20_ г.