Приложение 1

Приложение 1
к решению
Белгородского городского Совета
от 31 августа 2021 года N 414

Приложение 1
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города Белгорода"

(Форма)

                            Наградной лист

                    лица, представляемого к званию

                 "Почетный гражданин города Белгорода"

1. Фамилия, _____________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол__________________ 4. Дата рождения _______________________________

5. Место рождения________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

      (уровень образования и квалификации по профессии, специальности или

_________________________________________________________________________

    направлению подготовки, наименование образовательной организации,

                            год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес места регистрации ______________________________________________

10. Общий трудовой стаж _________________________________________________

11. Трудовая    деятельность    (включая    учебу    в   профессиональных

образовательных организациях)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12. Сведения   о   наличии   (отсутствии)  вступившего  в  законную  силу

обвинительного  приговора суда, постановления судьи, органа, должностного

лица о назначении административного наказания, применении дисциплинарного

взыскания _______________________________________________________________

13. Характеристика  с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к

присвоению звания "Почетный гражданин города Белгорода"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Субъект выдвижения кандидата ____________________________________________

Руководитель субъекта

выдвижения кандидата         __________________       ___________________

                                 (подпись)            (фамилия, инициалы)

М.П.