Приложение N 4. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ город Дзержинск

Приложение N 4
к Порядку

В департамент жилищно-коммунального

хозяйства администрации города Дзержинска

от _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии)

физического лица, в том числе,

индивидуального предпринимателя)

Паспорт: серия ________ N __________________

Кем выдан: ________________________________

___________________________________________

Когда выдан: ______________________________

Представитель заявителя: ___________________

___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Паспорт: серия ________ N __________________

Кем выдан: ________________________________

___________________________________________

Когда выдан: ______________________________

Реквизиты доверенности представителя:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

ИНН/ОГРН _________________________________

___________________________________________

(для юридического лица и

индивидуального предпринимателя)

Адрес заявителя: ___________________________

___________________________________________

___________________________________________

Контактные данные: _________________________

___________________________________________

(указывается адрес электронной почты

и контактный телефон)

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ город Дзержинск

Прошу включить в Реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ город Дзержинск сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу: Нижегородская обл., гор. Дзержинск, ______________________________________________________________

Географические координаты: ________________________________________

Местоположение: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

- длина, ширина, площадь: __________________________________________

- покрытие: ________________________________________________________

- количество размещенных или планируемых к размещению контейнеров и (или) бункеров с указанием их объема ______________________________________________________

__________________________________________________________________

- данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются на месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов: сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые на месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Место (площадка) накопления твердых коммунальных отходов создано на основании решения о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городской округ город Дзержинск от "___" __________ 20__ года, выданного _______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего решение)

Способ получения результата рассмотрения заявки: ____________________

__________________________________________________________________

	(дата)		(подпись) М.П.		(расшифровка подписи)