Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 марта 2021 г. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 9 марта 2021 г. N 637

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 9 марта 2021 г.)

В департамент жилищно-коммунального

хозяйства администрации города Дзержинска

от _________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии)

физического лица, в том числе,

индивидуального предпринимателя)

Паспорт: серия ________ N __________________

Кем выдан: ________________________________

___________________________________________

Когда выдан: ______________________________

Представитель заявителя:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Паспорт: серия ________ N __________________

Кем выдан: ________________________________

___________________________________________

Когда выдан: ______________________________

Реквизиты доверенности представителя:

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

ИНН/ОГРН _________________________________

___________________________________________

(для юридического лица и

индивидуального предпринимателя)

Адрес заявителя: ___________________________

___________________________________________

___________________________________________

Контактные данные: _________________________

___________________________________________

(указывается адрес электронной почты

и контактный телефон)

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов по адресу: Нижегородская обл., гор. Дзержинск, __________________________________

Размещение места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов будет осуществляться на земельном участке: входящем в состав общего имущества многоквартирного дома / находящемся в частной собственности / находящемся в муниципальной собственности / государственная собственность на которые не разграничена (нужное подчеркнуть):

- адрес земельного участка (при отсутствии адреса земельного участка иное описание местоположения земельного участка) - _______________________________________;

- кадастровый номер земельного участка - _____________________________;

- размеры (длина, ширина, площадь): _________________________________

- срок использования земельного участка в связи с размещением площадки - _____________;

- срок проведения работ по размещению места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов - __________________________;

- сведения об обеспеченности подъездными путями к площадке: ________________________

- сведения о количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема - ____________________________________________________

__________________________________________________________________;

- сведения об оборудовании места (площадки) твердым (асфальтовым, бетонным) покрытием с уклоном для отведения талых и дождевых сточных вод - _______________________;

- сведения об оборудовании места (площадки) ограждением, обеспечивающим предупреждение распространения отходов за пределы площадки - ______________________________;

- данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые планируется складировать в создаваемом месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории), при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов) - __________________________________________________

__________________________________________________________________.

Способ получения результата рассмотрения заявки:

__________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявке:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

	(дата)		(подпись) МП (для юридических лиц)		(расшифровка подписи)