Приложение N 2. Заявление о выплате компенсации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей"

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                           (наименование, номер и серия

     ____________________________________________________________________

                документы, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Прошу выплатить компенсацию в  размере  ____________%   стоимости за

приобретенную    путевку     в     загородный     стационарный/санаторный

                                                  (ненужное зачеркнуть)

оздоровительный лагерь,  оказывающий  услуги  по адресу

_________________________________________________________________________

              (указать фактический адрес оказания услуг по путевке)

для моего ребенка <*>

__________________________________________________, _______________ г.р.,

                 (указать ФИО ребенка)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа, удостоверяющего  личность  ребенка  (в  случае

свидетельства о рождении: серия и номер бланка, рег N актовой  записи:  в

случае  паспорта:  серия  и  номер,   кем   выдан,   дата   выдачи,   код

                                   подразделения))

     зарегистрированного по месту жительства ____________________________

_________________________________________________________________________

     контактный номер телефона __________________________________________

     Выплату компенсации прошу осуществлять _____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается наименование и реквизиты банка, номер лицевого счета)

     Информирую  о  (об)  получении  мною/намерении   получить/отсутствии

                                                  (ненужное зачеркнуть)

намерений получить средств (-а) федерального   бюджета в  соответствии  с

постановлениями Правительства Российской Федерации:

     от 11.06.2021 N 906 "Об утверждении Правил осуществления в 2021 году

из федерального бюджета  единовременных  социальных  выплат   гражданам в

целях частичной компенсации затрат, связанных с оплатой туристских  услуг

в организациях отдыха детей и их оздоровления"  (далее  -  единовременная

федеральная выплата) в размере ___________________ рублей;

     от 19.05.2021 N 759 "Об утверждении  Правил  предоставления  в  2021

году из федерального бюджета субсидии акционерному обществу "Национальная

система платежных  карт"  на  реализацию  программы  поддержки  доступных

внутренних  туристских  поездок  в  организации   отдыха       детей и их

оздоровления  через  возмещение  части  стоимости  оплаченной  туристской

услуги"     (далее     -     единовременная          федеральная выплата)

_______________________рублей.

     ______________                                  ___________________

         (дата)                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы <**>:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Предупрежден (а) об ответственности за сокрытие доходов,  сведений о

полученной (или намерении получить) единовременной федеральной выплате  и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право получение государственной услуги "Организация отдыха и оздоровление

детей", а также размера компенсации.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     К заявлению прилагаю  согласия  на  обработку  персональных  данных,

собственноручно   подписанные   совместно   со   мной      проживающими и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

_________________________________________________________________________

     Раздел заявления заполняется, если заявитель претендует на получение

компенсации в  размере  100%  стоимости  путевки,  но  не  более  средней

стоимости путевки  утвержденной  в  Ростовской  области  и  при   этом не

получает пособие на ребенка.

     Дополнительно сообщаю следующую информацию.

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  в   собственности    ___ жилое (ых)

помещение (ий):

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая площадь жилого помещения (кв. метров)	Доля в праве собственности на жилое помещение (при наличии)
1	2	3	4	5

     Я  и  мои  члены  семьи  имеем   в   собственности ___ легковой (ые)

автомобиль (ли) __________ года выпуска:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника легкового автомобиля	Место постановки на учет легкового автомобиля	Год выпуска легкового автомобиля
1	2	3	4

     Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное подсобное хозяйство.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей   семьи   алименты,

выплаченные  в   сумме   _______________________   руб.     _______ коп.,

удерживаемые по

_________________________________________________________________________

  (основание для удержания алиментов,  ФИО  лица,  в  пользу  которого

                                    производятся удержания)

     ______________                                 ___________________

         (дата)                                          (подпись)

     Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги выдать

(направить) следующим способом:

/-\

\-/   в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/   в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

/-\

\-/   по почте;

/-\

\-/   посредством  СМС-информирования  (возможно   только     при  подаче

заявления и документов в МФЦ);

/-\

\-/   посредством ЕПГУ.

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     зарегистрированы

__________________________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

     Принял _____________ ________________________

------------------------------

^<*>_{В случае непредставления заявителем справки формы N 070/у может быть назначена как за приобретенную путевку в загородный стационарный оздоровительный лагерь.}

^<**>_{При приеме документов в многофункциональном центре опись документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.}

------------------------------