Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей"

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных, _______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

     ____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

         (серия, номер и дата выдача паспорта, наименование выдавшего

     ____________________________________________________________________

          паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Место жительства: __________________________________________________

     (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,  номер

                                            дома,

     ____________________________________________________________________

     корпуса, квартиры, указываются на основании записи  в  паспорте  или

            документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

     В лице представителя субъекта  персональных  данных   (заполняется в

случае  получения  согласия  от   представителя   субъекта   персональных

данных), ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество законного представителя)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     ____________________________________________________________________

          (серия, номер и дата выдача паспорта, наименование выдавшего

     ____________________________________________________________________

          паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

     Место жительства: __________________________________________________

     (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,  номер

                                             дома,

     ____________________________________________________________________

     корпуса, квартиры, указываются на основании записи  в  паспорте  или

          документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

     Действующего (ей)  от  имени   субъекта   персональных     данных на

основании _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  доверенности  или   иного   документа,   подтверждающего

                           полномочия представителя)

     в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

     ____________________________________________________________________

                                 (Наименование ОСЗН и МФЦ)

на    смешанную   обработку моих персональных данных:  автоматизированную

с применением ЭВМ, а также без  использования  средств   автоматизации, а

именно  совершение  действий,  предусмотренных   пунктом   3   статьи   3

Федерального закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", с моими персональными  данными,  содержащимися  в   заявлении на

услугу:

     ____________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

     ___________________________________________________________________,

     в  том  числе  и  на   передачу   персональных       данных в орган,

предоставляющий услугу, а также органам  и  организациям,   участвующим в

процессе предоставления вышеназванной услуги.

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  в  письменной

форме.

     Подтверждаю,  что  с   порядком   отзыва   согласия     на обработку

персональных данных в соответствии с  частью  5  статьи  21  Федерального

закона  от  27  июля  2006  года   N 152-ФЗ   "О     персональных данных"

ознакомлен (а).

     ___________   _____________________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

     "____" _______________ 20___ г.