Приложение N 1. Заявление на предоставление путевки

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей"

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                          (наименование, номер и серия

     ____________________________________________________________________

         документа, кем и когда выдан, дата выдачи, код подразделения)

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу  предоставить  путевку  в  загородный  стационарный/санаторный

оздоровительный лагерь для моего ребенка ________________________________

                                                (ненужное зачеркнуть)

     _______________________________________________, _____________ г.р.,

     ____________________________________________________________________

     (реквизиты документа, удостоверяющего  личность  ребенка  (в  случае

свидетельства о рождении: серия и номер бланка, рег N актовой  записи:  в

случае  паспорта:  серия  и  номер,   кем   выдан,   дата   выдачи,   код

                                   подразделения))

     зарегистрированного по месту жительства ____________________________

____________________________________________________________ в __________

____________________________ период ___________ 20 ___ года.

(указать желаемый субъект РФ)

     контактный номер телефона __________________________________________

     ______________                                 ___________________

         (дата)                                          (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы <*>:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Предупрежден (а)  об   ответственности   за   сокрытие   доходов   и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право получение государственной услуги "Организация отдыха и оздоровление

детей". Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     К заявлению прилагаю  согласия  на  обработку  персональных  данных,

собственноручно   подписанные   совместно   со   мной      проживающими и

зарегистрированными лицами (их законными представителями).

     Оборотная сторона заявления заполняется, если  заявитель  претендует

на получение путевки бесплатно и при этом не получает пособие на ребенка.

     Дополнительно сообщаю следующую информацию.

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  в   собственности ______ жилое (ых)

помещение (ий):

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая площадь жилого помещения (кв. метров)	Доля в праве собственности на жилое помещение (при наличии)
1	2	3	4	5

     Я  и  мои  члены  семьи  имеем  в  собственности  ___  легковой (ые)

автомобиль (ли) __________ года выпуска:

N п/п	Фамилия, имя, отчество собственника легкового автомобиля	Место постановки на учет легкового автомобиля	Год выпуска легкового автомобиля
1	2	3	4

     Я и члены моей семьи имеем (не имеем) личное подсобное хозяйство.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей   семьи   алименты,

выплаченные  в   сумме   _______________________   руб.     _______ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________________

     (основание для удержания алиментов,  ФИО  лица,  в  пользу  которого

                                             производятся удержания)

     ______________                            ___________________

         (дата)                                      (подпись)

     Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги выдать

(направить) следующим способом:

/-\

\-/   в органе социальной защиты населения;

/-\

\-/   в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

/-\

\-/   по почте;

/-\

\-/   посредством   СМС-информирования  (возможно   только     при подаче

заявления и документов в МФЦ);

/-\

\-/   посредством ЕПГУ.

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     зарегистрированы

     ____________________________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял _____________             ________________________

------------------------------

^<*>_{При приеме документов в многофункциональном центре опись документов работником МФЦ не заполняется, опись формируется в ИИС ЕС МФЦ.}

------------------------------