Приложение N 1. Личное заявление на обучение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку дачи разрешения на прием детей

в муниципальные общеобразовательные

учреждения Тюхтетского муниципального

округа на обучение по образовательным

программам начального общего образования

в более раннем или позднем возрасте,

чем предусмотрено законом

                                  Главе Тюхтетского муниципального округа

                                   ______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество заявителя )

                                    проживающего_________________________

                                   ______________________________________

                                   паспорт_______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон_______________________________

                            Заявление

     Прошу   дать  разрешение  на  прием  в  _____  класс  моего  ребенка

________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка)

     в __________________________________________________________________

     (наименование МБОУ)

     на    обучение   по  образовательным  программам  начального  общего

образования  в  более  раннем  или позднем возрасте (нужное подчеркнуть),

чем предусмотрено законом.

     1. Дата рождения ребенка: "___" ___________________ 20__ г.

     2.                Место                рождения             ребенка:

____________________________________________________________________

     3.  Свидетельство  о  рождении  ребенка  (паспорт  -  по  достижении

14-летнего возраста):

     серия    ____________________  N  _________________________,  выдано

"___" ____________________ 20__ г.

     4.                Адрес                регистрации          ребенка:

__________________________________________________________________

     5.                Адрес                проживания           ребенка:

__________________________________________________________________.

     На  1  сентября  20__  г.  ребенку  исполнится полных __ лет __ мес.

Отсутствие  медицинских  противопоказаний  для  обучения  в  более раннем

возрасте подтверждаю справкой от "___" _____________ 20__ г., выданной __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование медицинской организации)

     К   заявлению  прилагаю  следующие  документы  (указать  прилагаемые

документы):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Дата подачи заявления: "___" __________________ 20__ г.

     ______________________ ___________________________

     (Ф.И.О. заявителя)                   (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в  заявлении,  а  также  их  передачу в

электронной    форме    по    открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен(а).

     ______________________ ___________________

     (Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)