Приложение N 12. Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 12

к приказу службы государственного

жилищного и строительного надзора

Иркутской области

от 30.07.20219# года N 32-спр

     Типовая форма согласия на обработку персональных данных, разрешенных

                субъектом персональных данных для распространения

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. субъекта   персональных   данных   или   представителя   субъекта

                        персональных данных)

__________________________________ серия _____________ N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактная информация:

_________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты  или почтовый   адрес   субъекта

                        персональных данных)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать реквизиты доверенности или иного   документа,    подтверждающего

                     полномочия представителя)

настоящим даю согласие __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование или Ф.И.О. и адрес оператора; наименование или  Ф.И.О.

и адрес лица, осуществляющего обработку данных  по  поручению  оператора,

если обработка будет поручена такому лицу)

     на  обработку   моих   персональных   данных   для   распространения

(персональных данных моего доверителя)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. субъекта персональных данных, в интересах которого действует

представитель)

     и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую свободно, своей

волей и в своих интересах (волей и в интересах доверителя).

     Согласие дается мною для целей _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

     Запрещаю обработку для распространения  моих  следующих персональных

 данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

     Прошу   при   обработке   для   распространения    нижеперечисленных

персональных  данных   соблюдать   следующие   условия     обработки этих

персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(перечень персональных данных и условия обработки)

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные (персональные данные

 доверителя) посредством ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать информационные ресурсы оператора, посредством которых будет

предоставляется доступ неограниченному кругу лиц к персональным данным)

     Данное                      согласие                       действует

_____________________________________________________________

     (указать срок, в течение которого действует согласие)

     Ознакомлен(а)  о  праве   отозвать   данное   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной (доверителем) в адрес оператора по почте заказным  письмом

с уведомлением о вручении либо вручен оператору лично.

_____________________        _____________________".

        (дата)                     (подпись)