Приложение. Сведения о вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Приложение
к постановлению администрации
Ягоднинского городского округа
от "06" августа 2021 г. N 391

(Форма)

Сведения о вакцинопрофилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

N п/п	Наименование сведений	Сведения	Примечание
1	2	3	4
1	Полное наименование органа местного самоуправления Ягоднинского городского округа, учреждения, подведомственного органу местного самоуправления Ягоднинского городского округа
2	Краткое наименование органа местного самоуправления Ягоднинского городского округа, учреждения, подведомственного органу местного самоуправления Ягоднинского городского округа
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
4	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
5	Юридический адрес		В соответствии с данными Единого государственного реестра юридических лиц/Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
6	Основной вид осуществляемой деятельности (отрасль) в соответствии с ОКВЭД
7	Дополнительные виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД
8	Общая численность работников
9	Количество работников, в отношении которых проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, от общей численности работников (в процентах)		С учетом разъяснений Минтруда России и Роспотребнадзора (направлены письмом администрации Ягоднинского городского округа от 03.08.2021 N 2452)
10	Информация о работниках (исполнителях по гражданско-правовому договору), подтверждающая соблюдение постановления Главного государственного врача по Магаданской области от 23 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям"		Информация подлежит заполнению в отношении каждого из работников по форме, приведенной ниже
11	Сведения о работниках, в отношении которых не проведена профилактическая прививка против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2		Заполняется в случае невозможности проведения в отношении работника профилактической прививки против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, с указанием обстоятельств, препятствующих ее проведению

Информация о работниках

СНИЛС	Номер полиса ОМС (при наличии)	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, или патента (для иностранных граждан)		Номер мобильного телефона
Подтверждаю, что получено согласие работников на обработку их персональных данных с указанием на то, что персональные данные работников предоставляются Управлению Роспотребнадзора по Магаданской области в целях исполнения требований, установленных постановлением Главного государственного санитарного врача по Магаданской области от 23 июля 2021 г. N 1 "О проведении профилактических прививок против коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, отдельным группам граждан по эпидемическим показаниям". Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей форме, гарантирую.
_____________________________ (подпись руководителя)			______________________________ (расшифровка подписи)