Приложение. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане
территории"

                         В ______________________________________________

                                       (наименование ОМСУ)

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

                         ________________________________________________

                            (вид документа, удостоверяющего личность,

                           серия, номер, наименование органа, выдавшего

                                  документ, дата выдачи документа)

                         ________________________________________________

                                 (наименование юридического лица)

                         место жительства (место нахождения) ____________

                         ________________________________________________

                         телефон

                         ________________________________________________

                         в лице _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     представителя заявителя)

                         ________________________________________________

                         (вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                          номер, наименование органа, выдавшего документ,

                                        дата выдачи документа)

                         ________________________________________________

                             (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя заявителя)

Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

     В  соответствии со ст. 11.10 Земельного кодекса Российской Федерации

прошу  утвердить  схему  расположения  земельного  участка на кадастровом

плане территории:

     - площадь земельного участка -_____________________________________;

     -  адрес  земельного  участка (или: при отсутствии адреса земельного

участка иное описание местоположения земельного участка) - ______________

________________________________________________________________________;

     -  кадастровый  номер  земельного  участка  (или: кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии со схемой расположения

земельного участка предусмотрено образование земельного участка) - ______

________________________________________________________________________;

     - цель использования земельного участка - __________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение:

     1.  Схема  расположения земельного участка или земельных участков на

кадастровом    плане    территории    (землеустроительной   организацией,

кадастровым инженером), в количестве ___ экземпляров.

     2.

     3.

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, в том числе на

передачу  третьим  лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество

гражданина,    паспортные   данные  гражданина,  наименование  (фирменное

наименование)  юридического  лица,  фамилия,  имя, отчество руководителя,

мой  адрес  и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их

обработки  (систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  уничтожения)  в целях реализации моих прав и

контроля  за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления

третьими  лицами  Комиссии;  -  для подготовки и направления обоснованных

ответов  третьим  лицам  по  заявлениям  третьих  лиц,  в  том  числе  по

заявлениям,  поданным  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от

02.05.2006  N 59-ФЗ  "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской

Федерации".

_______________________                   "___" ________________ 20___ г.

     (подпись, ФИО)                           (дата подачи заявления)