Приложение. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением с 28 февраля 2022 г. - Постановление Министерства транспорта Ростовской области от 25 февраля 2022 г. N 3

Приложение к
Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
(участкам автомобильных дорог)
регионального или межмуниципального
значения, по автомобильным дорогам
местного значения, территориях двух
и более муниципальных образований,
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства".

Информация о заявителе:
(наименование, адрес в пределах места нахождения (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей), телефон и адрес электронной почты (при наличии))
Исх. от		N
поступило в министерство транспорта Ростовской области

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Информация о владельце транспортного средства: наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя)

ИНН, ОГРН (ОГРНИП) для юридических

лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации

Маршрут движения (пункт отправления - пункт назначения с указанием их адресов в населенных пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов)

Вид перевозки

по территории Российской Федерации

срок выполнения поездок

с

по

количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)

Характеристика груза (при наличии груза)

делимость

да

нет

Наименование

Габариты (м) (длина х ширина х высота)

Масса (т)

Сведения о транспортном средстве: марка, модель, государственный регистрационный номер

рег N

рег N

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса (т)

Расстояние между осями (м)

Нагрузка на оси (т)

Количество колес / скатность

2/1

4/2

4/2

4/2

4/2

Наличие пневматической подвески

нет

да

да

да

да

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Длина свеса (м) (при наличии)

Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные

(должность)

(подпись, печать (при наличии))

(фамилия, имя, отчество (при наличии))