Приложение 11

Приложение 11
к приказу Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 8 сентября 2021 г. N 482

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Алтайского края

                                      от ___________________________

                                          (наименование лицензиата)

                                      ______________________________

                                        (почтовый адрес заявителя)

                                      ______________________________

                                        (адрес электронной почты)

                                      ______________________________

                                       (контактный номер телефона)

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление

____________________________________________________________________

                      (указать вид деятельности)

Прошу прекратить действие лицензии N _______________________________

от _____________, с "__" __________ 20__ г.

(дата прекращения, не ранее даты заявления)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии (указать

нужное):

__ в   форме   электронного    документа,   подписанного   усиленной

квалифицированной  электронной подписью   (по   адресу,   указанному

в заявлении)

__ на бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением

с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в заявлении)

____________________________________________________________________

       (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

    этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"____" __________ 20__ г.                          _________________

                                                        подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)