Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку распределения и выдачи путевок

на санаторно-курортное лечение и отдых

для работников муниципальных учреждений

муниципального образования город Норильск,

краевых государственных бюджетных учреждений

и краевых государственных казенных учреждений

(территориальное отделение) в сфере социальной

поддержки и социального обслуживания граждан,

краевых государственных учреждений здравоохранения,

расположенных на территории муниципального

образования город Норильск, и членов их семей,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 25.04.2012 N 148

                                      Директору МКУ "Управление

                                      социальной политики"

                                      С.В.Бабуриной

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      место работы: _____________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      должность: ________________________

                                      ___________________________________

                                      адрес: ____________________________

                                      сот. тел.__________________________

                             Заявление

     Прошу вернуть денежные средства в сумме _____________________ рублей

за приобретенную (ые) путевку (и) в санаторий ___________________________

_________________________________________________________________________

на мой лицевой счет N ___________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

     Оплата была произведена через банк: ________________________________

_________________________________________________________________________

"______" ____________________ 20__ года.

     Прилагаю: копия квитанции об оплате путевки;

               копия лицевого счета.

__________________                                       ________________

     (дата)                                                 (подпись)