Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление информации результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательную организацию"

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о
результатах сданных экзаменов,
тестирования и иных вступительных
испытаний, а также о зачислении в
образовательную организацию"

                           Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

        "Предоставление информации результатах сданных экзаменов,

         тестирования и иных вступительных испытаний, а также о

                зачислении в образовательную организацию"

                                      Директору _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. директора)

                                      Родителя (законного представителя):

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество __________________________

                                      Место регистрации:_________________

                                      ___________________________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______ корп. ______ кв.

                                      Телефон ___________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить мне информацию по вопросу _______________________

_________________________________________________________________________

                        (тематика вопроса)

     О принятом решении прошу проинформировать меня _____________________

_________________________________________________________________________

                      (способ информирования)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение,   использование,  распространение,

уточнение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых

документах,  с  целью  выдачи  информации об организации общедоступного и

бесплатного  дошкольного,  начального  общего, основного общего, среднего

(полного)  общего  образования,  а  также  дополнительного  образования в

муниципальных общеобразовательных учреждениях г. Ливны.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

запроса.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

     "_____" ____________20_____года                   Подпись