Приложение

Приложение
к решению
Белгородского городского Совета
от 31 августа 2021 года N 413

Приложение 2
к Регламенту
Белгородского городского Совета
(форма)

                     Учетная карточка приема граждан

         /-----------------\

N РК     |                 |         Дата приема: "__" ____________ 20___

         \-----------------/

Вел(а) прием (ФИО/ должность):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО заявителя:

_________________________________________________________________________

Адрес заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "____" __________ ____ г. Контактный телефон:______________

Социальное положение: ___________ Место работы __________________________

Льготная категория: _________ Обращался ли ранее (да/нет, кол-во раз):___

Краткое содержание беседы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус (вопрос решен положительно, дана консультация, принято обращение):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В    соответствии    со   статьями  9,  15  Федерального  закона  "О

персональных    данных"    (далее   -  Федеральный  закон)  даю  согласие

Белгородскому  городскому  Совету  на  обработку  персональных  данных, а

именно    совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального    закона,   в  том  числе  любых  действий  (операций)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных в соответствии с действующим

законодательством.    Персональные    данные    обрабатываются   в  целях

рассмотрения  обращения  и оказания возможной помощи, а также уведомления

граждан  Российской Федерации об общественно-значимых событиях. Настоящим

я  признаю,  что  Белгородский  городской Совет имеет право предоставлять

организациям,   осуществляющим  по  договору  с  ним  услуги  связи,  мои

персональные  данные:  фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии);

дата  рождения,  адрес  места  жительства,  телефон  с целью установления

коммуникации со мной по вопросу общественно-значимого характера.

     Подтверждаю,  что,  давая  согласие,  я  действую  по своей воле и в

своих интересах.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

указан в данном документе.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных действует бессрочно со

дня  его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании

моего письменного заявления в Белгородский городской Совет.

"____" ________________ 20__ г. _______________ /_______________________/

                                   (Подпись)         (ФИО заявителя)