Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги
"Зачисление в муниципальные образовательные
организации Мордовского района,
реализующие программы общего образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                       Руководителю (директору) _________________________

                                                наименование Организации

               __________________________________________________________

                Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора) Организации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить в ________ класс ___________________________________

                                          указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

                дата рождения ребенка или поступающего

________________________________________________________________________,

     адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка

                          или поступающего

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

     адрес места жительства и (или)  адрес места  пребывания родителя(ей)

(законного(ых) представителя(ей) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей)     (законного(ых)     представителя(ей)     ребенка     или

поступающего ___________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,   подтверждающего   установление   опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

Имею преимущественное право *: да/нет ___________________________________

                                Нужное подчеркнуть. Если да - указать ФИО

                          (при наличии) полнородных и неполнородных брата

                           и (или) сестры, обучающихся в Организации

Имею внеочередное или первоочередное право на зачисление в Организацию *:

да/нет. _________________________________________________________________

        Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии) **: да/нет.

         (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации **: да/нет.

                     (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по адаптированной образовательной программе) ***

согласен/не согласен.

 (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Фе