Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в
образовательные учреждения Мордовского района,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

                                Начальнику отдела образования

                           ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                           от ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               наименование образовательного учреждения

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

                                да/нет

                         (нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве языка образования, родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в   обучении   ребенка   по  адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Потребность  в создании  специальных  условий  для  организации  обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

                            (нужное подчеркнуть).

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся

                             в учреждении

Имеется  право  на   специальные   меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

_________________________________________________________________________

                              Да/нет

Направленность группы ___________________________________________________

        общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при    выборе     группы    оздоровительной    направленности  -  указать

наименование    и  реквизиты  документа,  подтверждающего  потребность  в

обучении в группе оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                              полный день, кратковременное пребывание

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

          указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"____" _______________ 20__г. _____________ _____________________________

           дата                   время          (подпись заявителя)