Приложение N 1. Заявление на получение денежного поощрения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке и условиях выделения

средств из городского бюджета в целях содействия

территориальному общественному самоуправлению

в муниципальном образовании "город Дудинка"

                                                Главе города Дудинки

                                                      Ю.В. Гурину

                                   Ф.И.О. от ________________________

                                    _________________________________

                                    Адрес ___________________________

                                    _________________________________

                                   Тел.  ____________________________

                                   Паспорт

                                   Серия: ________ Номер: ___________

                                    Выдан: __________________________

                                     ________________________________

                                     ________________________________

                                      ИНН ___________________________

                                       СНИЛС ________________________

                              заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению прикладываю следующие копии документов: копия паспорта,

копия ИНН, копия СНИЛС, реквизиты банковского счета.

     В  соответствии с требованиями ФЗ Российской Федерации от 27.07.2006

N  152-ФЗ "О персональных данных", даю добровольное согласие на обработку

моих  персональных  данных  (далее  -  ПДн)  Администрации города Дудинки

(далее  - Оператор), с целью осуществления возложенных на Оператора задач

и  функций.  Согласие  дается Оператору для обработки ПДн, содержащихся в

заявлении   и  приложениях  к  заявлению.  Предоставляю  оператору  право

осуществлять    действия    (операции)    с   моими  ПДн,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение)

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение ПДн.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  ПДн  посредством  внесения их в

электронные  базы  данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.

Я  не возражаю против обмена (прием, передача) моими ПДн между Оператором

и    третьими    лицами   в  соответствии  с  заключенными  договорами  и

соглашениями,  в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также

для    реализации    полномочий    Оператора.   Срок  хранения  моих  ПДн

соответствует  сроку  хранения,  согласно  перечню типовых управленческих

архивных    документов,  образующихся  в  процессе  деятельности  органов

местного  самоуправления  с указанием сроков хранения. Настоящее согласие

действует  со  дня  его  подписания  до  дня  отзыва  в письменной форме.

Настоящее согласие вступает в законную силу в день его подписания.

     Настоящее  заявление  может  быть отозвано мною в письменной форме в

любое  время  по моему усмотрению. Также подтверждаю, что ознакомлен(а) с

положениями  ФЗ  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты ПДн мне разъяснены.

________________________                       __________________________

       дата                                           подпись